Re: Eset Nod 32 4 Full En Español + Crack Activador

Cuestionario de reclamación
ASISTENCIA EN VIAJE
Le rogamos tenga a bien completar el siguiente formulario y enviarlo junto con la documentación solicitada a dirección especificada en el último
apartado de este documento:
Reserva de derechos:
El presente cuestionario NO constituye un reconocimiento de cobertura del siniestro pero será utilizado por el Asegurador para analizar el
siniestro,entendiendo que podrá rechazar el siniestro conforme a las disposiciones y condiciones de la póliza de seguro.

Datos Personales del Reclamante
Por favor, complete todas las secciones del cuestionario en letra imprenta
Nombre y Apellidos

DNI/Número de cédula/RUT/Identificación personal

Domicilio del titular
País

Provincia y Ciudad

Código postal

Teléfono de contacto(Residencia/Oficina)

Teléfono de contacto (Móvil)

E-mail de contacto

Detalles de la póliza o contrato y del viaje
Número de póliza o contrato

Número de referencia del expediente central de asistencia

Fecha de inicio del viaje (dd/mm/aa)

Fecha de regreso del viaje (dd/mm/aa)

Nro. de reserva/Ticket

Países Destinos (bajo itinerario del viaje)

Tipo de cobertura
Marque con una X elmotivo de su reclamación
A. Accidentes

B. Equipajes y Demoras

C. Cancelación/Interrupción/Demora

Muerte Accidental 24 hs.

Demora en la entrega del equipaje

Cancelación del viaje

Desmembramiento

Pérdida / Robo de equipaje

Interrupción del viaje

Daños en el equipaje

Demora de viaje/vuelo

D. Repatriación

F. Otras (Especifique tipo
cobertura reclamada)

E. GastosMédicos

Evacuación médica de emergencia

Por hospitalización

Repatriación de restos mortales

Por asistencia ambulatoria/dental
Medicamentos

Datos Generales del Incidente
Fecha de ocurrencia del incidente (dd/mm/aaaa)

País de ocurrencia del incidente

Otra

Describa en detalle cómo ocurrió el incidente

Importe total del reclamo

Cantidad devuelta por otros medios

Montode la reclamación (indicar tipo de moneda)

Firma del Reclamante y autorización acceso a información médica
Firma

Lugar y Fecha

Documentación adicional requerida según el tipo de cobertura
Sección A - Accidentes
Muerte Accidental 24 horas / Desmembramiento
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Completar formulario de reclamo a suministrar por la Compañía.
Copia de su pasaporte, cédula deciudadanía, DNI, RUT o identificación personal aplicable a su país de residencia
Original del Certificado de Defunción del Asegurado y con los sellos originales, expedido por la autoridad competente.
Documentación pertinente que incluya la orden de alta y los certificados que acrediten el grado de incapacidad permanente.
Informe de la Fiscalía (Protocolo de Necropsia).
Fotocopias legibles de laCédula de Asegurado y de los Beneficiarios ó Certificado de Nacimiento en caso de ser los beneficiarios menores de edad.
Cuando los beneficiarios fueran los herederos del ASEGURADO, la resolución de declaratoria de herederos dictada por un juez competente.
Parte policivo en caso de accidente de tránsito.
Cualquier otro documento que solicite la Compañía para comprobar la ocurrencia del accidente.Sección B - Equipajes
Demoras / Robo / Pérdida
•
•
•
•
•
•
•

Comprobantes originales de gastos por compras de efectos personales
Copia de su pasaporte, cédula de ciudadanía, DNI, RUT o identificación personal aplicable a su país de residencia
Informe comprobante de la pérdida, demora y/o daño emitido por el TRANSPORTE PÚBLICO AUTORIZADO responsable (PIR-Property IrregularityReport)
Informe comprobante de la pérdida emitido por el TRANSPORTE PÚBLICO AUTORIZADO responsable (PIR-Property Irregularity Report) o su
equivalente, que señale el peso en kilogramos del EQUIPAJE extraviado
Declaración por ítem contenido en el EQUIPAJE
Boleto original de embarque del EQUIPAJE
Recibo de indemnización emitido por el TRANSPORTE PÚBLICO AUTORIZADO

Sección C - Cancelación /...