REACCIONES ADVERSAS A LA TRANSFUSION

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
PROGRAMA DE HEMOVIGILANCIA
FORMATO ÚNICO PARA EL REPORTE DE
REACCIONES ADVERSAS TRANSFUSIONALES
1. IDENTIFICACIÓN DE LA INSTITUCIÓN
a. NOMBRE

b. SERVICIO

c.REPORTE REALIZADO POR

d. CARGO

e. FECHA DE REPORTE

2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
a. NOMBRE Y NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA O INGRESO

b. SEXO

c. EDAD

d. DIRECCIÓN

e. TELÉFONOS3. DATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
a. ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES:
Fecha
Diagnóstico

SI

NO
Componente (s) utilizado (s)

b. ANTECEDENTES DE REACCIONES ADVERSAS TRANSFUSIONALES
NO
SITipo de reacción transfusional presentada
c. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
(gestaciones, partos, abortos)

Fecha:

d. ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:
Especificar:

f. Diagnóstico principal:

SINO

e. Compromiso inmunológico:
Especificar:

g. Otros diagnósticos:

i. Medicación previa a la transfusión:

SI

NO

h. Grupo sanguíneo (ABO, Rh):

j. Pruebaspretransfusionales:
Prueba de Coombs: _________________________ Hemoclasificación del receptor: ______________

k. Motivo por el cual se realiza la transfusión:
Pruebas cruzadas mayores: ___________________Rastreo Anticuerpos Irregulares: _____________

4. IDENTIFICACIÓN DE LA REACCIÓN ADVERSA
Momento de presentación de la reacción:
Durante la transfusión
Postransfusión ________ horas

Fecha dela transfusión (día/mes/año):

(

/

Fecha de inicio de la reacción (día/mes/año): (

/

)

Hora de inicio de la transfusión: _____________

)

/
/

Hora de inicio de lareacción:

______________

5. SIGNOS Y SÍNTOMAS CLÍNICOS
SIGNOS VITALES
Temperatura (°C)

PRETRANSFUSIÓN POSTRANSFUSIÓN
_______________________________________

SIGNOS VITALES
PRETRANSFUSIÓNPOSTRANSFUSIÓN
Frecuencia cardiaca (latidos/minuto) _______________________________________

Presión arterial (mm/Hg)

_______________________________________

Frecuencia respiratoria...