Recoleccion De Datos

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA
GUIA DE VALORACION DE LA POBLACION INFANTIL

INSTRUCCIONES
esta guía se aplica para la obtención de datos clínicos que integraran la historia personal del paciente pediátrico, mismos que se obtienen a través de la entevista, observación, documentación y exploración.
Lea cuidadosamente y anote. Especifique cuando asi se requiera, frecuencia, cantidad, tipo,características, etc. física.si algún dato no esta considerado en la guía, especifique en el punto B. (estado actual de la persona).
A.- DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre: ____________Genero: ________ Edad:______ Años:______Meses:_____Dias:_____
Escolaridad:_____________ Lugar de procedencia:___________________________________
Referido por:____________________________________________Religion:______________
Fecha de nacimiento:____________ Hora de nacimiento: _________fecha de ingreso: _______
____________ Servicio: ________________ Cama: _________Expediente: _______________
Fuente de información: ________________________________________
Nombre del responsable: _______________________________________

B.- MOTIVO DE LA CONSULTA:
Enfermedad actual
Diagnostico de ingreso:_________________________________________________________
Diagnostico actual: _____________________________________________________________
Tratamiento actual: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________

C.- ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE
Razones para el ingreso:________________________________________________________
Inicio de la enfermedad: _____________________
El paciente y/o responsable (padre o tutor) conoce su diagnostico?: ______________________
El paciente a estado hopitalisado anteriormente por el mismo padecimiento? _______________
Espesifique otra causa de hospitalización: __________________________________________
Sinos vitales: Temp: __________ Resp: ___________ FC: ___________TA: __________

D.- PERFIL DEL PACIENTE
Composición familiar: Padres: _________ Hermanos: __________ Otros___________
Lugar de ocupación de la familia: _________________________________________________
Ocupación: (tipo, horario, exposición a factores de riesgo físico, psicológicos, etc.) padre: ____________________________________________________________________________
Madre:______________________________________________________________________
Ingreso económico familiar mensual: _______________________________________________
Sanamiento ambiental
Vivienda: características: ________________________________________________________
Disponibilidad de servicios de urbanización: _________________________________________
Contacto con animales domesticos:_______________________________________________
Anteceentes de importancia relacionados con el estado actual: __________________________ ____________________________________________________________________________
Enfermedades anteriores: (personales y familiares): __________________________________

E.- DOMINOS:

1.- PROMOCIÓN A LA SALUD

Promoción de la salud
Reconocimiento del bienestar y funcionamientonormal, (disposición que tiene para controlar y fomentar el bienestar): __________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

Manejo de la salud:
-descuido personal_____________________________________________________________
Disposición para mejorar la gestión de la propia salud:_________________________________
Se realizan acciones 8por el niño y/o los padres) para mantener la salud: __________________
¿Cuáles?_____________________________________________________________________
Asiste el niño en forma periódica al control de medico: _________________________________
Habitos higienicos:_____________________________________________________________
Aseo personal, baño y cambio de ropa:...