Redaccion de la historia clinica

MODELO PARA LA REDACCION DE UNA

HISTORIA CLINICA

PERSONA NORMAL

EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente normolíneo, que deambula sin dificultades, con marcha y facies no característica de procesos patológicos, con actitud excelente, que guarda decúbito activo indiferente, con piel normohídrica, normotérmica y normocoloreada, con mucosas húmedas y normocoloreadas, con pelos y vellos de buenaimplantación, consistencia y coloración de acuerdo a su edad, sexo y raza. Con tejido celular subcutáneo no infiltrado y panículo adiposo conservado. Con peso ideal de 70Kg, habitual de 70Kg y actual de 70Kg, con talla de 170cm y temperatura axilar de 36,50C.

CABEZA

Acorde a su biotipo, edad y sexo. Cráneo: Cabello (abundante, escaso o normal), de buena implantación, de color textura ydistribución de acuerdo con su edad, sexo y raza. Cara: Simétrica, músculos de buen tono, que expresan un estado emocional (caracterizarlo), surcos de la frente que se acentúan con la mímica facial. Pestañas con implantación adecuada en los bordes de los párpados y cejas completas. Ojos de color (x), pupilas redondas, de igual tamaño en los dos ojos, no lesiones del iris, conjuntivas y córneas. Narizsin desviaciones del tabique u otras deformidades. Orejas de buena implantación, pabellones auriculares sin deformidad. Senos paranasales no dolorosos.

CUELLO

Simétrico, ancho y corto o largo y delgado según su biotipo, flexible, no doloroso a los movimientos de flexión, extensión, rotación derecha e izquierda, lateralización derecha e izquierda y circunducción. Resalto laringo- traquealpresente y normal. Tiroides no visible ni palpable, adenopatías no visibles ni palpables, no tumoraciones. Pulsos carotídeos presentes y sincrónicos. No ingurgitación yugular

TORAX

Normoconfigurado según su biotipo, plano, simétrico, sin abombamientos ni retracciones, no lesiones en la piel. No doloroso a la palpación y percusión de las articulaciones esternocostales.

APARATO RESPIRATORIOPaciente con tipo respiratorio (costal superior, costal o diafragmático), respiración rítmica, buena expansibilidad torácica comprobada con las maniobras vértice-vértice, base-base en el plano posterior y anterior, no tiraje, frecuencia respiratoria de 15 respiraciones por minuto. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular conservado en ambos campospulmonares, no se aprecian estertores ni otros ruidos anormales. La auscultación de la voz es normal.

APARATO CARDIOVASCULAR

Latido de la punta visible en 5to espacio intercostal izquierdo, línea media clavicular, único, rítmico y abarca un área de 2 a 3 cm de diámetro. A la auscultación: ruidos cardiacos de buen tono, intensidad y timbre, no desdoblamiento ni soplos. Pulsos presentes ysincrónicos, de buena amplitud y ritmo. Frecuencia cardiaca: 75 latidos por minuto. Tensión arterial: 120/80 mm Hg.

APARATO DIGESTIVO

Boca: Labios con coloración rosada y húmedos, no desviación de las comisuras, no lesiones. Mucosa oral: de coloración rosada y húmeda, no presenta lesiones. Conducto de Stenon permeable. Dentadura conservada. Lengua de forma, tamaño y color conservado, bien papilada,movimientos normales. Región sublingual rosada, húmeda y no presenta lesiones. Paladar duro de forma y coloración conservada. Paladar blando de coloración rosada, forma y movilidad conservada, úvula única, central y conservada. Pilares anteriores y posteriores de coloración y humedad normal, no presenta lesiones. Amígdalas palatinas de coloración rosada, húmeda y no presenta lesiones en susuperficie.

APARATO DIGESTIVO

Hígado. No palpable con ninguna de las maniobras (simple o monomanual, bimanual de Mathieu, bimanual de Gilbert, bimanual de Glenard o de Devoto). A la percusión borde superior en 9º espacio intercostal izquierdo y borde inferior que no rebasa el reborde costal.

Vesícula biliar. No se evidencia dolor a la palpación con la maniobra de Murphy, punto doloroso...