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Definición La historia clínica es la relación escrita de la enfermedad ocurrida en el paciente, así como de sus antecedentes y su evolución en el tiempo. Fue instituida por Hipócrates hace 25siglos. La historia clínica es un documento médico, científico, legal, económico y humano.
Es médico ya que refiere las características de la enfermedad desde un punto de vista médico, describiendo loshallazgos semiológicos, configuración de síndromes, medidas diagnósticas y terapéuticas. Es científico porque hace una descripción de los hallazgos y de las manifestaciones evolutivas; debe servir parael mejor conocimiento de la enfermedad. La patología médica como ciencia surge de la síntesis de diferentes observaciones de una enfermedad referida en una historia clínica. Es un documento legal, enefecto, todos los datos consignados pueden emplearse como testimonios de la enfermedad y de las medidas diagnósticas y terapéuticas implementadas, en el sentido de su adecuación a las normas de lasbuenas prácticas clínicas. Es un documento económico, ya que el conjunto de medidas tomadas tiene un costo que deberá ser cancelado por la institución, el paciente, obra social, etc. Es un documentohumano que debe reflejar la relación establecida entre el médico y el enfermo con el objetivo fundamental de la curación o el alivio de este último.
La historia clínica comienza con un apretón demanos que es testimonio de mutua confianza y sello de un contrato consensual. Este apretón de manos, junto a la observación de la cara y el aspecto general del enfermo, también proporciona al médicodatos sobre el estado de salud de aquél. La actitud del médico debe ser de máxima alerta, para no pasar por alto ningún detalle que pueda servir para un mejor conocimiento de su paciente.
Antes deempezar a realizar la Historia Clínica debemos tener bien claro y tomar siempre en cuenta que para una obtención de datos fidedignos debemos ganarnos la total confianza del paciente, logrando así nos...