Reembolso de accidente o enfermedad

Grupo Nacional Provincial, S.A.B.
Av. Cerro de las Torres 395, Colonia Campestre Churubusco c.p. 04200, México D.F. Tel. 5227 3999. www.gnp.com.mx Documento para uso exclusivo de la Institución

Reembolso de accidente y/o enfermedad
Favor de presentar este documento con los comprobantes originales de sus gastos. Este formato no será válido si presenta tachaduras o enmendaduras.

Póliza No.día

Fecha
mes año

I. Datos del Asegurado titular
Apellido paterno

Apellido materno

Nombre(s)

Código cliente o No. de certificado

II. Datos del Asegurado afectado
Apellido paterno Parentesco con el Asegurado titular Padecimiento No. de reclamación en caso de haber solicitado pago directo Apellido materno Nombre(s) Código cliente o No. de certificado ¿Es primer pago? Sí Si espago adicional, anote el número de la primera reclamación relacionada con el tratamiento en cuestión No

III. Datos del contratante (en caso de ser distinto al Asegurado titular)
Nombre o razón social Código cliente (si cuenta con él)

IV. Datos del reembolso Línea Azul Certeza
Si no está asegurado con este plan favor de continuar en el apartado de Detalle del reembolso En caso de contar coneste plan, especifique la(s) cobertura(s) que desea afectar, en caso de no hacerlo o de que su selección no sea la que proceda, de manera automática se tramitarán todas las coberturas que sí proceden: Enfermedades Graves
(si usted selecciona esta opción, deberá llenar además el siguiente apartado "Detalle del reembolso")

Procedimientos Quirúrgicos

Hospitalización

IMPORTANTE: Podráconsultar el detalle de las enfermedades y procedimientos quirúrgicos amparados bajo estas coberturas en sus condiciones Generales, en nuestra página de Internet www.gnp.com.mx o bien, comunicarse a Asistencia Línea Azul a los teléfonos 5227 3333 desde la Ciudad de México o al 01 800 001 9200 sin costo desde el interior de la República. Sólo en caso de tener indemnización diaria por accidente yenfermedad, indique fecha de incapacidad.
día mes año

Detalle del reembolso
Concepto 1. Gastos extra fuera del hospital (Medicamentos, análisis, radiografías, estudios, etc.) 2. Honorarios médicos por consultas 3. Gastos por hospitalización 4. Honorarios médicos por intervención quirúrgica (Honorarios del cirujano, ayudante y anestesista) 5. Otros gastos (especificar): Nota: El total de gastospresentados, debe coincidir exactamente con la suma de los comprobantes respectivos, procurando presentar éstos en el mismo orden de los conceptos. Total Importe de gastos presentados

V. Lugar donde recibió la atención
Municipio o delegación Población y/o estado

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www.gnp.com.mx

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VI. Instrucciones del pago-finiquito
Indique la persona a cuyo nombredeberá efectuarse el pago: Asegurado titular/Participante Asegurado afectado/Participante (sólo si es mayor de edad) Padre, Madre o Tutor (sólo si el Asegurado/Participante afectado es menor de edad)

En aquellos casos en los que se trate de un Contrato en el que el Asegurado afectado/Participante sea un menor de edad, indique en el siguiente espacio el nombre de la persona a quien deberáefectuarse el pago (padre, madre o tutor). Asimismo anexe el formato de identificación del cliente, copia de su identificación oficial, copia de su comprobante de domicilio y el (los) documento(s) correspondiente(s) que acredite(n) que se trata del Padre, Madre o Tutor del menor: Apellido paterno
letras año mes día

Apellido materno
homoclave

Nombre(s) Teléfono

Parentesco con el Aseguradoafectado/Participante Padre Madre Tutor Teléfono móvil

R.F.C.

(si cuenta con ella)

Clave lada

Domicilio*
Calle C.P.
lada

No. exterior Municipio o delegación Teléfono (1) Ext
lada

No. interior

Colonia Entidad federativa

Ciudad o población Teléfono (2) Ext
lada

Fax

Ext

Correo electrónico del Asegurado o padre o tutor* Elija una forma de pago: Transferencia a cuenta...