REEMBOLSO JUAN DE DIOS

Arauca, enero 30 del 2015

Señor
JUAN DE DIOS VIRALES RIVERA
Vereda Flor Amarillo
Tame -Arauca

Ref.: Devolución solicitud de Reembolso


Cordial Saludo.

Por medio del presente nos permitimoshacer devolución de su Solicitud de Reembolso, debido a que no cumple con los requisitos establecidos para su trámite y pago.

DATOS DE LA SOLICITUD:

VALOR SOLICITUD
CONCEPTO
FECHA DE PAGO (SegúnFactura anexa)
$340.000,00
Devolución
15/12/14

REQUISITOS FALTANTES:

REQUISITO
CUMPLE
Carta dirigida a la EPS (SALUDCOOP) donde explique la realización del servicio de forma particular, debe serrealizada por el cotizante con dirección, número de cédula, teléfono si el usuario que recibió el servicio objeto de reembolso es beneficiario debe mencionarlo con número de documento de identidad.SI
Si el cotizante solicitante tiene cuenta bancaria ACTIVA debe anexar una CERTIFICACION BANCARIA reciente. De lo contrario aclarar en el oficio que no tiene cuenta bancaria.
NO
Si el servicio fueautorizado por la EPS anexar carta de autorización por parte de la EPS para cobro por reembolso
NO
Facturas y recibos originales (requisitos DIAN)
SI
En caso de que sean más de una factura deberealizar cuenta de cobro numerada
SI
Copia de historia clínica, exámenes o soporte de prestación del servicio objeto del reembolso (epicrisis, descripción quirúrgica, reporte de laboratorios, Ayudasdiagnósticas etc.).
NO
Para el cobro de transporte urbano debe anexar recibos de caja menor originales, debidamente diligenciados especificando ciudad y sitio de origen ydestino del transporte, Con firma y cedula del conductor.
SI
En caso de ser tutela anexar copia de tutela.

Para el cobro de hospedaje debe anexar factura original.
SI
Para la devolución de copagos ycuotas moderadoras de atenciones o servicios no realizados, debe adjuntar el recibo original y la autorización anulada por parte de linea de frente de la EPS o IPS donde se haya realizado el mismo...