Registro clinic

INTRODUCCION

Desde el punto de vista histórico, las enfermeras han tenido una difícil relación con los registros de enfermería. A pesar de que la cantidad de los registros de enfermería ha aumentado ciertamente con los años, no se puede decir lo mismo de la calidad de la información registrada.
Las anotaciones de enfermería son variadas, complejas y consumen tiempo. Estudios realizadosreflejan que las enfermeras pasan entre 35 y 140 minutos escribiendo, por turno.
 Lógicamente, la gravedad del estado del paciente deberá determinar el tiempo que se dedica al registro, sin embargo, en la realidad la enfermera pasa la mayor parte del tiempo repitiendo las anotaciones de los cuidados y observaciones de rutina. Como resultado de todo ello, con mucha frecuencia quedan sin anotarimportantes observaciones y diálogos específicos, por falta de tiempo. Además, es posible que pase por alto una importante información escrita, ya que los médicos y enfermeras no leen con regularidad las notas de evolución de enfermería.
 Los médicos se fían de la comunicación oral con las enfermeras para informarse del estado del paciente. Las enfermeras se fían de la comunicación oral entre el personalde enfermería para transmitir los partes, datos significativos y órdenes de enfermería. Un dato interesante es que las órdenes médicas nunca se dejarían al azar usando sólo la comunicación oral, ¿por qué sí los registros de enfermería?. Los cuidados sanitarios actuales, con su mayor demanda de enfermeras profesionales necesitan el desarrollo de un sistema de anotación profesional y eficiente.REGISTRO DE ENFERMERIA

Registro de enfermería: (a mano ). Se deben anotar todos los procedimientos de enfermería realizados en cada turno pormenorizadamente
• ·        Medidas terapéuticas que se ha llevado acabo por todo el equipo
• ·        Medidas realizadas por el médico o la enfermera
• ·        Medidas no ordenadas por el médico tarea del personal deenfermería (tipo antiséptico, cambio de postura, observaciones de la conducta del paciente, respuesta del paciente acerca de los cuidados de enfermería, etc.)
El objetivo de esta hoja es proporcionar un registro escrito de los datos reunidos a través del paciente y es un medio de comunicación entre los distintos profesionales y una fuente de investigación para futuros trabajos que se puedan realizar.TEMAS LEGALES Y NORMAS DE PRÁCTICA
 Los registros de enfermería sirven como registro legal y pueden emplearse en beneficio del centro asistencial y personal o bien para defendernos ante una acción legal.
Es de especial interés para las enfermeras saber si la implicación legal en cuestión se puede deducir de inexactitudes deliberadas en el expediente, si se alteró el expediente u otro documentorelacionado con los cuidados del paciente o las notas o informes destruidos para desviar la atención en cuanto a lo que ha ocurrido y en qué medida dejó de indicarse en el expediente que las órdenes terapéuticas o instrucciones específicas del cuidado médico fueron observadas por el personal de enfermería.
Cuando el expediente no es indicio confiable del cuidado del paciente, es probable que si esteúltimo hace una demanda la gane.
Las enfermeras deben de familiarizarse con las normas, requerimientos y procesamientos de los registros de la organización para las cuales trabaja, y asimismo, conocer las normas profesionales del Estado en el cual prestan sus servicios.
Hoy en día, la historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal, siendo el conjunto dedocumentos, testimonios y reflejo de la relación entre usuario y hospital; regulado por ley básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
Evidentemente los registros de enfermería forman parte de esta historia clínica, aunque específicamente, la jurisprudencia no determina las normas para estos registros, sino que...