Registro De Accidentes

Nº de accidente/año: ________/________

A) DATOS DEL ACCIDENTADO
1. Nombres y Apellidos: __________________________________________________________________________
2. Edad: 3.Antigüedad:
4. Tipo de accidente: □En Establecimiento □In Itinere
□En Establecimiento de 3º:_________________________________________________
5. Fecha del accidente: _ _/_ _/_ __ _ 6. Día de lasemana: _______________________
7. Profesión/Puesto de trabajo: ____________________________________________________________________
8. Parte del cuerpo dañada:_______________________________________________________________________
9. ¿Hubo daños materiales? □Si □ No

B) DATOS DEL SUCESO
10. Forma en la que se produjo el accidente (breve descripción):__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Hora del suceso: ___________________________________ 12. Horas trabajadas: _____________________
13. Testigos (datos y firma de losmismos en caso de haber):
i) __________________________________________________________________________________
ii)__________________________________________________________________________________
iii) __________________________________________________________________________________

14. ¿Estaba en su puesto? □Si □No 15. Era su trabajo habitual: □Si □No
16. Agente material:...