Registro De Clientes

FICHA DE REGISTRO DE CLIENTE PERSONA JURIDICA
Fecha de inscripción (dd/mm/aa): Trader: 1. Datos Generales del Cliente(1): Denominación o Razón Social: Tipo de Cliente: Domiciliado: RUC: Inicio de Actividades: Fecha de constitución (dd/mm/aa): No Inversionist Acreditado: Si CIIU: Grupo Económico: Nº Partida registral: Asiento: Actividad Económica: Inversionista No Acreditado: Código de Cliente:Comisión:

(1) En caso de patrimonios autónomos se debe consignar el nombre de la persona jurídica que lo administra, seguido de la denominación del patrimonio o beneficiario, y de las palabras “Patrimonio Autónomo” y se debe consignar los datos del administrador. 2. Datos de Ubicación de Cliente Calle/av/jr. Urbanización: Provincia: Teléfono: Email: 3. Datos Generales del Representante LegalNombres y Apellidos: Tipo de Cliente: Domiciliado: Documento de Identidad: Inversionist Acreditado: No DNI CE CI Si N° Inversionista No Acreditado: nº/mz/lt Codigo Postal: Departamento: Celular Pagina Web: int/dpto.: Distrito: País: Fax:

Fecha de Nacimiento (dd/mm/aa): Estado Civil: Residente: Nº Partida Reg: No Soltero (a) Casado (a) Si Fojas: Viudo (a) Divorciado (a) Nacionalidad: PeruanaAsiento: Conviviente Otra

4. Personas Autorizadas a realizar operaciones por cuenta del cliente Nombre de Apoderado 1: Documento de Identidad Nº Partida Reg: Fojas Asiento Firma: DNI CE CI N°

www.kallpasab.com

Av. La Encalada 1388 of. 802 - Santiago de Surco, Lima 33

Central: (511) 627-5220 / Fax: (511) 628-9471

a

FICHA DE REGISTRO DE CLIENTE PERSONA JURIDICA
Nombre de Apoderado 2:Documento de Identidad Nº Partida Reg: Fojas Nombre de Apoderado 3: Documento de Identidad Nº Partida Reg: Fojas Asiento Firma: DNI CE CI N° Asiento Firma: DNI CE CI N°

5. Declaración de Ingresos y situación patrimonial del Cliente*: Ingresos Anuales (S/.) Menos de S/. 500,000 S/. 500,000 - S/. 1'000,000 Mayor a S/.1'000,000

( * ) Para mayor detalle, el Cliente deberá llenar formatosadicionales que detallen las características de las operaciones usuales que realiza en el mercado; así como; montos, moneda, cuentas involucradas, lugares de realización, fechas, periodicidad y otra información que KALLPA Securities SAB pueda solicitarle. 6. Nivel de Conocimiento del Mercado de Valores Grado de Conocimiento: Ninguno Poco No No Regular Si Si Sí conoce

Ha efectuado algún tipo deinversiones en valores?: Ha trabajado o trabaja actualmente con alguna otra SAB? 7. Medio de comunicación de las ordenes Escritas Telefónicas (*)

Telefónicas con posterior confirmación escrita

Internet

(*) Con fines de seguridad, todas las comunicaciones con la Mesa de Negociación son grabadas. 8. Cuentas Bancarias para liquidación Banco: Tipo de Cuenta Corriente Ahorros 9. Envío de Estado deCuenta al Cliente Remisión física al domicilio indicado Entrega en las oficinas de KALLPA Securities (*) El cliente asume los riesgos de recepción de la información por este medio. 10. Vinculación con KALLPA Securities Vinculado a KALLPA SAB? No Si Trabajador o Ejecutivo Pariente de Trabajador o Directivo 11. Forma de Contacto con KALLPA Securities SAB Referencias: Cliente Visita Directa PublicidadEmpleado Kallpa SAB (opcional) Remisión al e-mail indicado (*) Acceso a través de la pagina Web de KALLPA Securities Soles Dólares N° N°

www.kallpasab.com

Av. La Encalada 1388 of. 802 - Santiago de Surco, Lima 33

Central: (511) 627-5220 / Fax: (511) 628-9471

a

FICHA DE REGISTRO DE CLIENTE PERSONA JURIDICA
12. Para ser completado por KALLPA Securities SAB Personal de KALLPASecurities SAB que obtuvo la Información:

Nombre:

Firma:

Gerente General de KALLPA Securities SAB

Nombre:

Firma:

DECLARACIONES DEL CLIENTE
1. 2. El Cliente se compromete a informar oportunamente a KALLPA Securities SAB, respecto de cualquier cambio en los datos consignados en su Ficha de Registro. El Cliente ha tomado conocimiento y acepta el Tarifario vigente del KALLPA Securities...