Registro De Enfermeria

REGISTRO DE ENFERMERIA

INGRESO DEL PACIENTE
El ingreso del paciente consiste en la entrada del paciente quien requiere los servicios de el hospital o la institución y puede darse a través de del servicio de urgencias o por consulta externa.
Objetivos:
* Ingresar el paciente a hospitalización y con base en diagnóstico y tratamiento indicado.
* Proporcionar atención de enfermeríainmediata según el estado de salud del paciente( brindar un cuidado de enfermería de calidad)
* Utilizar los registros establecidos para llevar a cabo el ingreso del paciente.
Tipos de ingresos
-Urgentes: se producen a través del servicio de urgencias.
-Programados: a través del servicio de admisión.
-Intrahospitalarios: si el paciente procede de otra unidad del hospital.

- PROCEDIMIENTO* ETAPA DESCRIPCIÓN RESPONSABLE EVIDENCIA
* Ubicación del Paciente.
Se ubica paciente en la unidad
Asignada teniendo en cuenta
Sexo, condicione del paciente y Diagnostico
* Revisión indicaciones médicas.
Se revisa Historia clínica que ha
Sido diligenciada por el médico Tratante.

KARDEX Y NOTAS DE ENFERMERÍA
El Kardex es un registro en donde se escriben cuidados deenfermería, incluyendo medicamentos, exámenes, etc. El cual una vez constituido, constituirá un conjunto de información que formará parte de la historia clínica del paciente.
Las notas de enfermería es el registro escrito del estado del usuario, su evolución, el cumplimiento de las órdenes médicas, procedimientos de enfermería y las respuestas y las reacciones de este que se obtienen mediantela observación o la entrevista.
Diligenciamiento:
* Fecha: Día, mes, y últimos dos dígitos del año.
* Hora: de las 00: 00 a las 24:00 horas.
* Utilizar solo lapicero azul o negro.
* Evitar abreviaturas desconocidas.
* No anotar los procedimientos básicos de rutina: baño de paciente, aseo de unidad, relación con los otros pacientes.
Anotaciones
* Estado emocional.
*Estado de conciencia.
* Orina, materia fecal.
* Drenajes.
* Sueño.
* Alimentación.
* Manifestaciones del paciente.
* Procedimientos:
* Control de signos vitales.
* Venoclisis (introducción de líquidos en una vena.)
* Laboratorios.
* Oxigenoterapia.
* Gastroclisis.( También llamada “enteroclicis”, se trata de la infusión de nutrientes mediante una sonda ode un tubo en el tracto gastrointestinal)
* Enemas.
* Curaciones.
* Cantidad de tubos, sondas, frascos.
* Preparación del área quirúrgica.
* Administración de medicamentos.
Las notas de enfermería se hacen en forma céfalo-caudal es decir de la cabeza a los pies y se abrevian de la siguiente forma, es el efecto que se dio al cuidado brindado:
SOAP:
* S: Subjetivo: lo querefiere el paciente; lo que el paciente manifieste es decir los síntomas, siempre se pone entre “”.
* O: Objetivo: como observa al paciente, el signo.
* A: Actividades: todo lo que se le realiza al paciente, y la respuesta a este, la apreciación de las respuestas a la alimentación; incluso si hay acompañante y las deposiciones que realiza
* P: Pendiente: lo que quedó pendiente de unturno para otro. lo que falto para realizarle al paciente.

Tipos de notas de enfermería
1. De ingreso: cuando entra al servicio
2. De egreso: cuando se va de la institución a la casa; Importante aclarar y escribir lo que se le entrega al paciente y sus debidos cuidados
3. De traslado: cuando se va de un servicio a otro o de una institución a otra
4. De fallecimiento: cuandoel paciente se muere; Importante consultar al doctor que hora se va a colocar
5. De recibo de turno: Es el procedimiento por medio del cual se da información del paciente cada vez que se recibe o entrega turno.
6. De entrega y evolución: como pasó el paciente en el turno y como se entrega al turno de otro auxiliar.// Nota: En la entrega de turno debe dar la siguiente información:...