REGISTRO DIARIO DE VACUNACIÓN Y SEGUIMIENTO OTROS GRUPOS A4

REGISTRO DIARIO

FORMULARIO “A2” - MER Y OTROS GRUPOS

A.- DIRECCIÓN DE SALUD:

D.- ESTABLECIMIENTO:

B.- RED:
E.- LUGAR DE LA VACUNACIÓN (Localidad):

C.- MICRORRED:

Nº de
HistoriaClínica

Nº de
D.N.I.

Apellidos y Nombres

Dirección

TOTAL=>

P
r
o
v
i
n
c
i
a

D
i
s
t
r
i
t
o

1.- dT ADULTO EN MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA (M.E.R.) DE 10 A 49 AÑOS

E
d
a
d

Adolescente de 10- 11 años

Adolescente de 12 - 17 años

No Gestantes

No Gestantes

1º

2º

3º

Gestantes

1º

2º

3º

1º

2º

3º

Gestantes

1º

2º

3º

DE VACUNACIÓN Y SEGUIMIENTO 20 ...........
Red deSalud de Tarma
F.- ESTRATEGIA DE CAPTACIÓN:
F.2.- NO REGULAR

2º

3º

1º

2º

3º

1º

2º

3º

1º

2º

3º

1º

2º

3º

18 - 29 Años

1º

2º

3º

30 - 59 Años

1º

2º

3º 1º

60 A+

2º

3º

4.-Población de 12 a 59 años: Vacunación contra la
Hepatitis B

Otros Grupos de Riesgo
Personal de
Salud

1º

Policía
Nacional

Fuerzas
Armadas

Bomberos

Defensa
Civil

Gestante

Puerpera........

Otros

1º

1º

1º

1º

1º

1º

1º

1º

De 12 a 17 Años

1º

2º

3º

De 18 a 29 Años

1º

2º

3º

5.- Personas en Riesgo: HvB
ADULTO
Personal de Salud
DOSIS

De 30 a 59 Años

1º

2º

3ºOtros Grupos de
Riesgo

1º

2º

DOSIS

3º

1º

2º

3º

6.- Antiamarilíca
(Población no
Vacunada y
Persona que viaja
a zonas
endémicas)

De 30 a
59 Años

1º

12 - 17 Años

> 65
Años

3ºVarones en Riesgo
10 - 11 Años

60 a 64
Años

2º

Con Condiciones Médicas
Crónicas
30 - 59
Años

1º

Gestantes

3.- INFLUENZA ESTACIONAL EN OTROS GRUPOS (MAYORES DE 10 AÑOS)

2.- dT ADULTO

18 -29
Años

Adolescente de 30 - 49 años
No Gestantes

Gestantes

F.2.4. CONTROL DE BROTE

10 - 11
Años

Adolescente de 18 - 29 años
No Gestantes

F.2.3. BARRIDO

F.2.2. JORNADA DE VACUNACIÓN

12- 17
Años

1.- dT ADULTO EN MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA (M.E.R.) DE 10 A 49 AÑOS

F.2.1. CAMPAÑA DE VACUNACIÓN

De 18 a
29 Años

F.1.1. DEMANDA POBLACIONAL

De 12 a
17 Años

F.1.- REGULAR...