REGISTRO ESTANDARIZADO CON SOAPIE PARA EL RECIEN NACIDO

REGISTROS DE
ENFERMERIA
ESTANDARIZADOS CON
SOAPIE

Mg. Mery Bravo Peña

NOTAS DE ENFERMERÍA EN EL
RECIÉN NACIDO
Datos de nacimiento
Fuentes neonatales:
Historia clínica…………………….................Servicio…………………..
Apellidos RN…………………………………………………………………………
F.de Nacimiento………………………..………………. hora:……………..
Fuentes maternas:
Controles prenatales Nº…………Grado de instrucción…………..
VDRL………………………VIH………………Nº degest………………………
Grupo/ factor…………… Enf.de la madre……………………………..
Nº de hijos vivos……………Nº de hijos muertos……………………..
Causa……………………………………….abortos…………………………….
Otros:…………………………………………………………………………………
Datos del parto: Vaginal ( ) vertical ( ) cesárea ( )
Presentación: cefálico ( ) Podálico ( ) transversa ( )
Maniobras: kristeller ( ) Fórceps ( )
Rotura de membranas: Espontaneo ( ) Artificial ( )
Horasantes del parto ( )
Analgesia de parto: si ( ) no ( ) tipo:…………………………………
Medicamentos y Nº dosis…………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
Cordón circular si ( ) no ( )………………………………………………..
Apgar al minuto…………………………………………………………………..
Apgar a los 5 minutos………………………………………………………….
Apgar a los 10 minutos……………………………………………… ………..
Llanto si ( ) no ( ) color rosado si ( ) no ( )
Tono muscularbueno si ( ) no ( )…………………………………….
Peso……….. Talla………… P. cefálico…………… P. Torácico………

Sexo: masculino ( ) femenino ( ) ambiguo…………………

IMPRESIÓN PLANTAR PIE
DERECHO

Huella
digital de la
madre

Examen físicoNACIDO
NOTAS DE ENFERMERÍA EN ELRECIÉN

a)

TEST DE CAPURRO

Cabeza: Fontanela: Normotensa ( ) deprimido ( )
Abombada ( ) pulsatil( ) otros... .....
Suturas: Moldeados ( ) Amplios ( )Cabalgados ( ) Caput
sucedáneun ( ) cefalohematoma( )
Orejas: Simetría ( ) Asimetría ( )
Implantación____________
Otros: Apendice preauricular( ) ………………………………
Nariz: Permeabilidad ( ) coanas ( ) Otros: _______________
Boca: Normal ( ) Paladar hendido ( ) Labio Leporino ( )
Otros_____________
Cuello: Cilíndrico y móvil ( )
Tortícolis ( ) Otros ______
b) Tórax: Simetría ( ) Asimetría ( ) Permeabilidadesofágica
( )______
Mamilas: Secreción ( ) Clavícula: Fractura ( )
c) Abdomen: Cordón Umbilical: Vena ( ) Arteria ( ) otros___
Abdomen: Blando ( ) Globuloso ( ) Depresible( ) otro_____

d) Genito Urinario: Permeabilidad anal: si( )
no( )Otros____
e) Columna vertebral: Simetría de vértebras ( )
Asimetría de vértebras ( )
Otros

Edad gestacional
…………………….

___________
f) Extremidades: Simetría ( )Asimetría ( ) polidactilia( )
sindáctila (……………………………………..otros…………
h) Cadera: Abducción total ( ) Ortolani ( )
Barlow ( )
otro_________
i) Reflejos: Reflejo de búsqueda ( ) Reflejo de succión ( )
Reflejo presión plantar ( ) Reflejo Moro ( ) reflejo de

VALORACIÓN SEGÚN DOMINIOS

S Datos

subjetivos

Turnos

1º Día Fecha - hora

2º Día

Mañana

 
 
 

 

 

Tarde
 

 
 

 

 

 
Noche
 

 
 
 
 
 

 Fecha - hora

O DATOS OBJETIVOS

Dominios

2.- Nutrición: Succión:
bueno
regular
débil
Glicemia / alto, normal, bajo
Dificultad para deglutir/ si, no
Reflejo de búsqueda ausente
labio leporino
paladar hendido
cara edematizada
Vómitos
Piel Ictericia
Piel seca
Signo del pliegue
Ojos hundidos

1º Día

Fecha: …………

En cada recuadro se colocara la hora

M

T

N

2º Día

Fecha: …

En cada recuadro secolocara la hora

M

T

N

3.-Eliminación
Cianosis
Saturación de oxigeno
Ruidos hidroaéreos
Orina / presente, ausente
Diarrea/ presente , ausente
Estreñimiento
4.- Actividad y reposo
Aleteo nasal
Quejido respiratorio
Tiraje sub costal
Polipnea
Apnea
Bradipnea
Bradicardia
soplo
Llenado capilar

M

T

N

M

T

N

Dominios

1º Día

9.-Afrontamiento /tolerancia al estrés

M

Tremores
irritablecontracciones
Respuesta anormal a los estímulos
Movimientos involuntarios focales
Sistema motor: tono
Aumentado
Disminuido
Hiperextension de brazos y piernas
Dedos extendidos
11.- seguridad y protección
Secreciones oro faríngeas

2º Día

T

N

M

T

N

1º Día

Liquido meconial
Liquido amniótico
secreción endotraqueal
Convulsiones
Piel: seca
Lesiones en la piel
Ruidos pulmonares:
sibilante
roncante...