REGISTRO

DOCUMENTACIÓN Y
REGISTROS DE
ENFERMERÍA
LIC. MARÍA ELENA ALEMÁN

LOS MIEMBROS DEL
EQUIPO DE SALUD
NECESITAN COMUNICAR
INFORMACIÓN

EFECTIVA

PRECISA

OPORTUNA

DEFINICIÓN DE REGISTRO
Es

un
reporte por
escrito
de
una
actividad
cumplida.

TIPOS DE REGISTROS












Ficha clínica
Carné de control
Carné de estadística
Hoja de evolución
Hoja de solicitud de
interconsulta
Hoja desolicitud y
control de examen de
laboratorio u otros
Hoja de gráfica de
signos
vitales
e
indicaciones
Hoja de Recetario

TIPOS DE REGISTROS










Hoja de protocolo de
preparación
preoperatoria.
Hoja de protocolo
operatorio
Hoja de protocolo
anestesia
Hoja
indicaciones
post operatorio
Hoja
de
informe
histopatológico

Historia Clínica:


Conjunto
de
documentos
que
contienen
los
datos,valoraciones
e informaciones de
cualquier
índole
sobre la situación y
evolución
clínica
de un usuario en
el
proceso
asistencial.

Diferentes formas de
registros:
Según su origen: cada profesional hace su
registro en hojas separadas, de manera
narrativa y en orden cronológico.
 Multidisciplinarios: todos los profesionales
escriben en un mismo formulario.
 Hoja de control: por ejemplo formato de
signosvitales.
 En hojas adicionales
 Registros informatizados.


PROPÓSITO DE LOS
REGISTROS
Comunicación: entre miembros del equipo
de salud respecto a los cuidados brindados
al pte y cómo ha respondido a ellos.
 Educación: para estudiantes de áreas de la
salud.
 Valoración:
proporciona
datos
para
identificar y apoyar diagnósticos (médicos y
de
enfermería)
para
planificar
intervencionesadecuadas.


PROPÓSITO DE LOS
REGISTROS
Investigación: datos estadísticos relativos a
la frecuencia de trastornos clínicos,
tratamientos, recuperación, muertes.
 Auditoría: su información proporciona una
base para la evaluación de la calidad de los
cuidados ofrecidos en la institución
sanitaria.
 Documentación legal: constituye la mejor
defensa del profesional de salud frente a
cualquier pleito poralegación de mala
práctica o negligencia.


 El

profesional de salud tiene
la responsabilidad de incluir
en el registro información
clara y lógica, describiendo
con
precisión
toda
la
asistencia prestada.

REGLA DE ORO
“Si no está
escrito, no
está hecho”.

 SUS

REGISTROS
PUEDEN SER
SU
MEJOR
AMIGO O SU
PEOR
ENEMIGO.

Normas para la Redacción de
Informes Eficaces
OBJETIVA
Un registro



debecontener información
descriptiva y objetiva, sobre lo que el
profesional de enfermería ve, oye, siente y
huele. Una descripción objetiva es el resultado
de la observación y la determinación directas.
Evitar palabras como bueno, adecuado, regular
o malo, que pueden ser sometidas a
interpretación.
El empleo de palabras como parece, al parecer
o aparentemente no son aceptables.

Normas para laRedacción de
Informes Eficaces
Los datos subjetivos son percepciones del
paciente sobre sus problemas de salud.
Cuando se registran datos subjetivos, hay
que anotar las palabras exactas del pte entre
comillas, por ejemplo:
“la paciente afirma tener náuseas”.
La documentación que utiliza las palabras del
paciente entre comillas es objetiva y
aceptable.

Normas para la Redacción de
Informes EficacesCONCISA
Toda la información
debe ser concisa y
breve. Los
datos
concisos son más
fáciles
de
comprender.
Evitar
palabras
innecesarias
o
detalles irrelevantes.

Normas para la Redacción de
Informes Eficaces
EXACTA
Al abrir una hoja de
registro
se
debe
identificar
con
el
nombre completo del
usuario, fecha y hora.
Terminar
todas
las
anotaciones
en
el
registro de un paciente
con
la
firma,
incluyendonombre,
apellido y función.

Normas para la Redacción de
Informes Eficaces
La utilización de determinaciones precisas
asegura la exactitud como medio de evaluar si
la situación de un paciente a cambiado.
La afirmación:
“ una herida abdominal tiene 5 cm. de longitud
sin enrojecimiento ni edema”
es más exacta y descriptiva que:
” una gran herida abdominal está cicatrizando
bien.”

Normas para la...