registros de enfermeria

Registros de Enfermería (SOAPIE)

E.F.P.E

REGISTROS DE ENFERMERIA
Documento legal y formal escrito o impreso, que se considera como indicador del
desempeño de los enfermeros profesionales, referido al cuidado que se brinda a la persona
sana o enferma, estructurado según normas en el SOAPIE (S = datos subjetivos, O = datos
objetivos, A = Análisis o Diagnostico, P = Planificación, (va elobjetivo del plan)
I = Intervención, E= Evaluación o Resultado esperado.
SOAPIE
Definición: Es un método para el registro e interpretación de los problemas y necesidades
de la persona o paciente, así como las intervenciones y observaciones, y evaluación que
realiza la enfermera. También se conoce como estructura o siglas del registro de
enfermería
NORMAS DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA
1.Debe ser objetiva: El registro debe contener información descriptiva es decir lo que
el profesional de enfermería ve, oye, siente y huele.
Ejemplo: “Respiración 14 x’; regulares con sonidos respiratorios limpios bilaterales”.
2. No usar bueno, adecuado regular o malo ya que son sometidos a interpretación
de diferente persona, tampoco usar deducciones ejemplo: “Tiene un poco de apetito”
el datoque se debe registrar en el ejemplo es “Come solo el arroz deja el pollo, el
postre y el pan de la bandeja de almuerzo”.
3. Debe ser subjetiva el registro debe obtener información obtenida del interrogatorio,
y que solo es apreciado por la persona o el paciente ejemplo: el paciente refiere:
“Tengo dolor abdominal”.
4. Debe ser fiable, la información debe ser exacta para ser fiable, ejemplo:“herida
abdominal de 6cm de longitud, sin enrojecimiento” es más exacta y descriptiva que
“gran herida abdominal esta cicatrizando bien”.
5. No utilizar abreviaturas o símbolos, ya que confunden, ejemplo: O.D(once daily,
una vez al día), puede ser interpretado como ojo derecho u oído derecho, omoplato
derecho, etc.
6. Usar ortografía correcta y letra legible: Una ortografía correcta aumenta laexactitud de la documentación, de igual manera una letra legible ayuda a conocer la
información, se recomienda usar letra imprenta cuando no es legible.

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Ejemplo: “HERIDA ABDOMINAL DE 6 CM DE LONGITUD, SIN
ENROJECIMIENTO”
7. Debe incluir observaciones de otros cuidadores, hechas por otros
profesionales ejemplo: “Apósitosquirúrgicos retiradas por el Dr. Henry Ramos”.
8. Debe terminar el registro con el sello y la firma así como el N de colegio del
profesional la firma de la enfermera(o) debe ser completa como figura en su LE
O DNI.
9. Debe ser concisa: La información debe ser breve, evitar palabras innecesarias
ejemplo: “dedos del pie izquierdo calientes”, en vez de: “paciente con los dedos del
pie izquierdo que seperciben bien calientes”
10. Debe ser actualizada: La información debe ser actual y que corresponda al turno
del día registrado. Los siguientes datos deben de ser siempre actuales:
1. Signos Vitales
2. Administración de medicamentos y tratamientos
3. Preparación para pruebas diagnosticas o cirugía.
4. Admisión, traslado, alta o fallecimiento.
5. Tratamiento de emergencia.
11. DEBE SERORDENADO: La información debe de seguir un orden, las notas
desordenadas no ayudan, confunden para ello se ha establecido un orden por
Murphy, Burke en 1990 en el siguiente orden.
S= Subjetivo
O=Objetivo
A= Análisis o Diagnostico
P= Plan u objetivo del plan
I = Intervención
E= Evaluación o resultado esperado
12. DEBE SER CONFIDENCIAL: La información no debe ser revelada a otros
pacientes opersonas no implicadas en la atención, la confidencia esta respaldada
legal y éticamente.
13. Anotar con tinta azul o negra los turnos de mañana y tarde y tinta roja para los
turnos de noche.
Las observaciones echas al paciente por la enfermera durante la noche son de gran
importancia para las decisiones del equipo sanitario, respecto al estado de salud del
paciente.
14. No usar borrador...