Rehabilitacion

Universidad Católica de Honduras “Nuestra Señora Reina de la Paz”

Asignatura: Rehabilitación

Tema: Historia Clínica

Tegucigalpa M.D.C. jueves 06 de octubre de 2011

HISTORIA CLINICA Nombre: Romel Iván Pérez Edad: 30 años Género: Masculino Número de Expediente: 1007 1981 00131 Lugar y fecha de nacimiento: Jesús de Otoro, Intibucá 1/02/1981 Lugar de residencia: Jesús de Otoro Teléfono:98-08-89-35 Religión: Católico Estado civil: Unión Libre Escolaridad: Primaria Completa Actividad física, deportiva y recreativa: Ocupación u oficio: Obrero, bodegas (SULA) Lateralidad derecha Informante: Paciente Credibilidad: Confiable Fecha y hora: 4:43 5/oct/2011 Historiadores: Ana Mariela Morales Edna Melissa Sevilla Mónica Paola Rodríguez Motivo de consulta: Presenta paresia en miembrossuperiores y paraplejia y pérdida de la sensibilidad en miembros inferiores Enfermedad actual: Paciente refiere que desde hace aproximadamente tres meses inicia cuadro de parestesia en pierna y pie izquierdo. El 27 de julio es incapaz de llevar acabo sus actividades laborales y asiste al centro de salud. No recibe tratamiento y su cuadro fue evolucionando en el transcurso de los siguientes díascomenzando afectar el miembro inferior izquierdo en su totalidad, razón por la cual es remitido al IHSS de Tegucigalpa siendo ingresado un 11 de agosto del 2011. Para esta fecha ya presenta paraplejia de miembros inferiores y tiene que ser desplazado en silla de ruedas. Estando internado presenta en varias ocasiones distonia. Se realizan los exámenes correspondientes siendo diagnosticado de ependinomaintrarraquídeo a nivel de T1, T2 y T3. En los primeros días de septiembre se le realiza la resección quirúrgica del tumor. Actualmente, después de ser llevada a cabo la cirugía, persiste la paraplejia en miembros inferiores y ha desarrollado paresia en miembros superiores. No bipedesta, no camina, no sedesta y no es capaz de agarrar objetos con las manos.

Medicamentos: Desconoce losmedicamentos que está utilizando. Actividades de la Vida Diaria: Total dependencia, es trasladado en silla de ruedas, permanece en decúbito supino sobre cama de agua. No recibe ningún tipo de fisioterapia y una vez al día en horas de la mañana una enfermera lo asiste en la realización de algunos ejercicios con sus miembros superiores e inferiores. Tiene una sonda vesical y lleva acabo la defecación por sísolo. Las prácticas de higiene personal son llevadas a cabo por enfermeras y familiares. Funciones Orgánicas Generales Apetito: Normal Sed: Normal Micción: A través de sonda vesical Defecación: Normal Sueño: Normal Peso: Se mantiene Antecedentes personales  Enfermedades pediátricas: Afirma: Varicela, hepatitis y parotiditis Niega: Sarampión, rubiola, viruela, polio, escarlatina, tosferina, difteria Enfermedades del adulto: Niega: TB, neumonía, amigdalitis, sinusitis, otitis, fiebre reumática, úlcera péptica, enfermedad biliar, pancreatitis, hemorragia digestiva, epilepsia, ITU, obesidad, cáncer, anemia, diabetes, enfermedad tiroidea, hepatitis, paludismo, parasitismo, HTA, otras Medicas: ningún antecedentes hospitalario Quirúrgicas: ningún antecedente hospitalario  Psiquiátrico: nopresenta ningún trastorno psiquiátrico  Mantenimiento de la salud: todo el esquema de vacunación Hipersensibilidad y Alergias: no refiere ningún tipo de alergias Antecedentes familiares - Enfermedades de transmisión vertical: Madre afirma: Hipertensión Arterial

Padre, hermanos, hijos, otros familiares niega: Obesidad, Hipertensión Arterial, Diabetes, Enfermedad Cardiaca, Artritis Reumatoide,Cáncer, Trastornos Mentales -Enfermedades de Transmisión Horizontal Niega: Tuberculosis, Hepatitis, Fiebre Tifoidea, ETS, Paludismo Antecedentes Sociales     Vive: Jesús de Otoro, Intibucá Escolaridad: Primaria Completa Hijos: una niña (2 años) Casa, agua votable, luz y tren de aseo: Casa de adobe, techo de teja, piso de mosaico y posee todos los servicios básicos. La calle es de tierra. Para...