Reingenieria

Maracay, 09 de octubre de 2012.
Informe Psicológico
Datos del paciente:

Nombre y Apellido: Elio Ramírez
Edad: 09 años
Grado escolar: 4to grado

Datos del Representante:

Nombre y Apellido: liceth Ramírez
Edad: 41 años
CI: 9.669.183.

Material de Estudio:

• Entrevista Psicológica
• Observación exploratoria del paciente en consulta
• Entrevista con la madre.
• Se evalúa alpaciente mediante los Instrumento Bender y H.T.P.

Motivo de Consulta:

Mamá de Px Vb “…El niño presenta problemas con respecto a su desempeño escolar. No lee correctamente, le cuesta escribir y no culmina sus actividades dentro de aula…”
IMPRESIÓN GENERAL:
Elio es una niño de aspecto general agradable, le cuesta realiza contacto visual, se observa callado, sumiso, tímido y distante en laconsulta. Físicamente se observa un desarrollo pondoestatural aparentemente acorde a lo esperado para su edad cronológica.

Resultados
El establecimiento de rapport no se logró con rapidez, debido a que el paciente presenta limitaciones en la actividad adaptativa evidenciados por la falta de utilización de recursos comunicativos, por lo cual mostraba resistencia a responder las interrogantesplanteadas por la examinadora y en ocasiones se negó a realizar algunas actividades en la consulta propuestas por la terapeuta, tomando una actitud de cansancio recostándose muchas veces del escritorio o la silla, reaccionando de forma negativa.
El evaluado destaca dependencia hacia los demás en especial con la figura materna, sintiéndose con limitaciones para desenvolverse en la vida cotidiana,buscando o necesitando la ayuda del entorno. Poco interés en las relaciones sociales o esta se produce de una forma inadecuada, falta de seguridad en el terreno emocional y rechazo a lo novedoso.
A nivel cognitivo se evidencia problemas de aprendizaje, falta de atención, retraimiento y dificultades en el área viso-motriz demostrando pobreza en la coordinación situándose sustancialmente por debajode lo esperado para la edad cronológica del paciente, a su vez manifiesta trastorno del lenguaje expresivo, lo cual genera inseguridad y baja motivación en el evaluado.
Por otro lado es importante resaltar que existen factores predisponentes hereditario, iniciando por hermano de 14 años, con trastorno del aprendizaje, estudio hasta 6to grado y está en control con neurólogo y psicólogo; tambiénotro hermano el cual tiene 20 años de edad con la misma dificultad en el área educativa, no estudia ni está en control.
En cuanto a los factores pre-pos natales se muestra un embarazo no planificado y a pesar que la madre tuvo control los nueve (09) meses, el niño fue rechazado durante los primeros meses, nació a termino por cesaría presentando hipoxia, no lloro al nacer ni durante tres (03) díasque estuvo hospitalizado debido a la madre que fue esterilizada. En cuanto al sostén cefálico tardo cuatro (04) meses, gateo a los seis (06) meses, camino al año y cuatro meses, hablo a los tres (03) años y control del esfínter a los cuatro (04) años de edad. Fue hospitalizado a los 15 días de nacido, por fiebre durante cinco (05) días.
DIAGNÓSTICO:
Eje I: Retraso mental (leve), trastorno delaprendizaje y trastorno del lenguaje expresivo
Eje II: Diferido
Eje III: Diferido
Eje IV: Disfuncionalidad familiar
Eje V: 60

CONCLUSIONES:
Para el momento de la exploración psicológica se muestra a un paciente con retraso mental (leve) y alteraciones emocionales debido a patologías presentes y núcleo familiar con pocas vinculaciones afectivas.

Se sugiere:
* SeguimientoPsicológico para núcleo familiar.
* Seguimiento en hábitos de estudio
* Terapias de lenguaje
* Control neurológicos

Se recomienda: A los Padres

       Velar por la salud emocional de Elio en cuanto a mantenerlo alejado de los detalles personales de los ADULTOS que tenga ver con desacuerdo en la relación y desautorizaciones de disciplina en el hogar. ESTO ES IMPORTANTE PARA LA...