Relacion cliente provedor

Estudio socioeconómico
I. DATOS GENERALES
Nombre:
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Fecha y lugar de nacimiento: Edad:
____________________________________________________________

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Dirección actual:____________________________________________________________

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Municipio: Estado:
____________________________________________________________

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No. Teléfono: Teléfono celular:
____________________________________________________________

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Estado civil (marque con una x).
Sotero ( ) casado ( )divorciado ( ) otro: ________________________
Escolaridad:
____________________________________________________________

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Nombre del cónyuge:
____________________________________________________________

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No. de hijos:
____________________________________________________________

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Nombre de los hijos | Edad | Escolaridad | Ocupación |
| | | |
|| | |
| | | |
| | | |
| | | |

II: INGRESO FAMILIAR
¿Cuenta con empleo actual? (marque con una x) antigüedad
( )si ( ) no
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Empresa en la que labora: puesto que ocupa:____________________________________________________________

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Horario de trabajo: no. de dependientes económicos:
____________________________________________________________

_________
Ingreso mensual neto: otros ingresos:
____________________________________________________________

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Datos del cónyugeOcupación: Empresa donde labora:
____________________________________________________________

_________
Antigüedad: ingreso mensual:
____________________________________________________________

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¿Otro miembro de la familia aporta al ingresofamiliar? (marque con una x? ( )Si ( )No
En caso de ser afirmativa favor de especificar:
Parentesco | Cantidad mensual aportada |
| $ |
| $ |
| $ |
| $ |

Otros ingresos: $_______________________
Origen de sus otros ingresos:
____________________________________________________________

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III. DATOS ECONÓMICOS

Características de la vivienda (marque conuna x).

Tipo de vivienda: ( ) Departamento ( ) Casa habitación

La vivienda que habita es: (marque con una x).

( ) Propia ( ) Rentada ( ) Familiar ( ) Prestada ( ) Otros:______________________-

Tiempo de radicar en este domicilio:
____________________________________________________________

_______________
No. De personas que habitan en lavivienda:
____________________________________________________________

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Señale como está conformada la vivienda: (marque con una X).

( ) Sala
( ) Comedor
( ) Cocina
Cuartos: (1) (2) (3) (4) (5)
Baños: (1) (2) (3) (4) (5)
( ) Piscina
( ) Jardín
( ) Otros(Especifique):__________________________________________________________

MUEBLES Y ENSERES

Especifique con que artículos cuenta y el estado en que se encuentra:(marque con una X).

(N) Nuevo (B) Buen Estado (D) Deteriorado (X) No Existe
Juego de Sala (N) (B) (D) (X) Videograbadora (N) (B) (D) (X)
Juego de Comedor (N) (B) (D) (X) Sistema de cable...