Relacion De Tipos De Familia Y Rendimiento Academico
referido por:
debido a (motivo principal)
acude espontáneamente ( ) es traído por ……………………………..
DE LA IDENTIDAD PERSONAL
Apellidos y nombres
Edad Ocupación /trabajo/ estudios
Teléfonos
Hogar (con quiénes vive)
Ubicación del domicilio actual (distrito, no domicilio exacto)
Estado civil (sinpreguntarlo directamente):
Procedencia (de fuera de Lima, del Perú)
DEL PROBLEMA CLÍNICO ACTUAL perfil temporal, perfil espacial
RESÚMEN
|REVISIÓN SISTEMÁTICA DETALLES |
|cefaleamareos desmayos | |
| convulsiones dolor /adormecimiento de | |
|alguna parte del cuerpo ||
|perdida de fuerzas en cara o cuerpo | |
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perdida de fuerzas en cara o
cuerpo temblor en manos
disminución de “ memoria o concentración”
Consumo de sustancias psicoactivas : cafeína
nicotina cocaína
tetrahidrocannabinol
éxtasisalcohol somníferos
sedantes
cafeína energéticos
Estatura Peso ideal Dietas
Anorexia Bulimia
Cirugía plástica
Menarquia Ciclos menstruales
Métodos anticonceptivos
Anticonceptivo oral de emergencia
Embarazos Partos
“Pérdidas”
abortos espontáneos
abortos inducidos
“Malaexperiencia sexual en niñez o adolescencia”
(abuso sexual)
“Acercamiento homosexual”
Menopausia
DE LA HISTORIA SOCIAL
Lugar de nacimiento Lugar de procedencia
Familia (padres, hermanos, esposo/pareja, hijos)
Ambiente familiar
Tiempo que pasa con la mamá ……….. Tiempo que pasa con el papá
Trabajo actual / ProfesiónTrabajos anteriores
Ambiente laboral
Economía
DE LA HISTORIA MÉDICA SOCIAL (Enfermedades)
Previa enfermedad similar a la actual
Enfermedades similares en la familia
Enfermedades hereditarias en la familia
En la comunidad
DE LA HISTORIA DEL DESARROLLO PERSONAL DETALLES
Condiciones de la concepción, gestación,
parto,condiciones al nacer, lactancia,
esfínteres ( ) lenguaje ( ) locomoción
( )
Desarrollo del intelecto ( Desempeño escolar,
universitario, laboral)
Desarrollo del temperamento
Desarrollo del carácter
DE LA HISTORIA MÉDICA ANTERIOR DETALLES
Traumatismos y severidad TEC (...
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