Relatoria Psiquiatria

DAGOBERTO GRANADOS CLÍNICA PSIQUÍATRICA

RELATORÍA

RESUMEN HISTORIA CLÍNICA:
Paciente de sexo masculino, 24 años, procedente de Manizales, universitario, soltero.
Consulta por síntomas de ansiedad y síntomas depresivos de más de 15 días de evolución, y refiere rituales para acostarse y con el orden. No refiere eventos estresantes.
En la historia personal refiere dificultades porla separación temporal de sus padres y haber tenido una familia imaginaria con dificultades reflejo de su familia verdadera. Refiere 3 relaciones de noviazgo de corta duración debido a su forma de ser tan obsesivo, dominante y celoso. Al terminar al bachillerato ingresa a comunidad religiosa y ha pertenecido por 7 años. Está cursando 10 semestre en pedagogía reeducativa.
En la historiafamiliar refiere buenas relaciones. Su hermano esta casado. Su madre presenta TAB. Su padre es una persona acelerada, perfeccionista, inmediatista, responsable, dedicado, es muy frío en lo afectivo, poco expresivo. La relación con el padre es distante, respetuosa. Son asertivos en la comunicación. Refiere haber presentado inconvenientes con su madre ya que el presenció varios intentos desuicidio.
En antecedentes personales Consulta a psiquiatría en 2001. Diagnóstico de trastorno depresivo, ciclotimia, ha sido manejado con acido valproìco, carbonato de litio, alprazolam, quetiapina, venlafaxina. Debió suspenderlos reacciones adversas y no manifestar mejoría.
Se describe como “Yo soy inmediatista, ansioso, perfeccionista, muy cumplido con todo. Siempre tengo que tener elcontrol, quiero que las cosas se hagan siempre a mi manera, a mi ritmo. Responsable y dedicado, posesivo y dominante, indeciso, sencillo y afable para tratar a la gente, empático”. “Vivo en un mar de ansiedad a toda hora desde niño, fui un niño introvertido, solitario, tímido, inseguro, temeroso, obsesivo. Desde pequeño me ha importado mucho el orden”.
En el examen mental es relevante: en el afectoansioso, resonante y modulado. El pensamiento lógico, coherente, con ideas intrusivas de evaluación de sus actos, dudas y comprobaciones mentales. Introspección parcial.

Pienso que la historia clínica es adecuada y hubo buena empatía con el paciente pero faltan datos, a mi criterio importantes como son:
-¿Vino por sus propios medios o alguien lo trajo?
-¿Qué hacen sus padres?
-¿Qué edadtenía cuando se separaron los padres temporalmente?
-¿Qué piensa él, a qué se debe la ansiedad cuando tiene una relación de noviazgo?
-¿Qué razones tuvo para entrar a la comunidad religiosa y por qué esta dudando su permanencia?.
-¿Qué pasó a los 19 años para que se preocupara por sus síntomas, cuales eran en ese momento?
¿ Cómo describe el apoyo familiar dado, si lo hubo, en los momentos decrisis de la madre?
-¿Cuánto tiempo tomó los medicamentos y actualmente toma alguno?
-¿Cuando está acelerado cuanto tiempo está así y con qué frecuencia?

DIAGNÓSTICO:

EJE I:
Trastorno Afectivo Bipolar II y Trastorno Obsesivo Compulsivo

Criterios para el episodio depresivo mayor
A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan uncambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser estado de ánimo depresivo o pérdida de interés o de la capacidad
para el placer.
Nota: No incluir los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo.
(1) estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica
elpropio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada
por otros (p. ej., llanto). Nota: En los niños y adolescentes el estado de
ánimo puede ser irritable(Presente)
(2) disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o
casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere
el propio sujeto u observan los demás) (Presente)...