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PARLAMENTO JUVENIL DEL MERCOSUR-2014
Mar del Plata, Argentina
FICHA MÉDICA


Apellido
Medina Jacquet
Nombre
Pablo Moisés
Fecha de nacim.:
22/ 12 / 2014
C.I
5916933Domicilio
Barrio San Antonio


Teléfono:
0981691077
Tel. p/ emerg.
021-3240174

La historia clínica que Ud. se dispone a llenar y que acompañará a su hijo durante su viaje a la RepúblicaArgentina, contempla una serie de datos y antecedentes que orientarán eficazmente al médico actuante en caso de necesidad. La veracidad y amplitud con que Ud. responda al cuestionario que sigue, harámás rápido y efectivo el diagnóstico y posterior tratamiento de cualquier dolencia que se manifieste en él/ella. Muchas gracias!

Ha sufrido alguna de las siguientes enfermedades (Marque con un círculola opción que corresponda)

Rubéola
SI
NO
Varicela
SI
NO
Tos convulsa
SI
NO
Paperas
SI
NO
Sarampión
SI
NO
Tuberculosis
SI
NO
Neumonía
SI
NO
Enfermedad de Chagas
SI
NOBronquitis
SI
NO
Asma
SI
NO
Enfermedades del corazón
SI
NO
Hepatitis
SI
NO
Meningitis
SI
NO

¿Es diabético? SI NO
¿Cuál es su régimen deinsulina:...........................
…............................................................................
¿Puede comer de todo? SI NO
¿Sigue algún régimen especial? SI NO
¿Cuál?.....................................................................
................................................................................
Sufre algunaenfermedad crónica? SI NO
¿Cuál?
Toma alguna medicación? SI NO
¿Cuál? …………………… Cuándo?...................
Indicar dosis......................................................
¿Es alérgico? ………………………… SI……..NO
¿A qué?
¿Es alérgico a algún medicamento? SI.........NO
¿A cuál?...................................................................