Reporte 5090

Informe de Accidente

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INFORME DE ACCIDENTE-AUTOMÓVIL
N° SINIESTRO:

AUTI - 5090

FECHA DE VIGENCIA

22/10/2014

22/10/2015

INTERMEDIARIO

001537 - JOSE DOMINGO MACHUCA
MOSQUEDAPÓLIZA
N°

AUTI18443

DATOS DEL ASEGURADO
Apellidos y Nombres / Razón Social:
ORLANDO DANIEL RODRIGUEZ BASTIDAS

C.I.
V-17141967-0

Fecha de Nacimiento o Registro:
14/08/1984

Dirección:
AV. ROMULO GALLEGOSPISO 13 URBANIZACION JOSE VGODOY

Estado:
ARAGUA

TeLéfono:
02438088048

E-Mail:
chivins@hotmail.com

Fax:

¿Tenía Licencia?
SI

Grado de Licencia:
5

Fecha Expedición Licencia:

DATOS DEL VEHÍCULOASEGURADO
Marca:
MITSUBISHI

Modelo:
LANCER

Año:
2012

Uso:
PASAJEROS

Serial Motor:
KM5262

Color:
AZUL

Tipo:
VEHICULOS PARTICULARES

Serial Carrocería:
8X1SNCS35CB000118

Placas N°:
AF588NADescripción detallada del accidente:
CIRCULABA POR LA VIA ANTES NOMBRADA COMENZANDO A SUBIR EL ELEVADO CUANDO UN VEHmCULO QUE PASO
HIZO SALTAR UNA PIEDRA LA CUAL IMAPCTO EN EL VEHmCULO Y EL VIDRIO
Dañossufridos por el vehículo:
PARABRISAS Y CAPOT.
¿Actualmente el vehículo se encuentra en algún taller?
NO (SUGERIDO)

DATOS DEL ACCIDENTE
Dirección:
ELEVADO DE LA AV LAS FUERZAS AEREAS
MARACAY
Velocidadestimada (Km/h):
30
¿Intervino tránsito?
NO

Fecha de
Ocurrencia:
20/10/2015

Vía:
UNICA

Hora de
Ocurrencia:
12:00

Tipo de Siniestro:
EN LA VIA

Lado de la calle (Marcha del Vehículo):
DERECHA

¿Hizoexperticia oficial en
tránsito?
NO

¿Realizó denuncia?
NO

¿Utilizó Grua?
NO

DAÑOS CAUSADOS A TERCEROS
Total de lesionados que hubo en el accidente: 0

Total de testigos que hubo en el accidente: 0¿Se llamó un médico?
NO

DECLARACIÓN
Yo (nosotros) ORLANDO DANIEL RODRIGUEZ BASTIDAS en carácter de Asegurado y/o Conductor del vehículo, declaro(mos) que
he(mos) leído cuidadosamente todas laspreguntas del cuestionario precedente y doy(mos) fe que las respuestas e informaciones
aquí proporcionadas son verdaderas, completas y exactas. Asimismo declaro(mos) que no he(mos) omitido ningún hecho...