Reporte de reaccion adversa

Código Uso exclusivo INVIMA

FORMATO DE REPORTE DE SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA A MEDICAMENTOS
1. 2. Reporte ante la más mínima sospecha que el medicamento pueda ser un factor contribuyentesegún el cuadro clínico del paciente. La información contenida en este reporte es información epidemiológica, por lo tanto tiene carácter confidencial y se utilizará únicamente con fines sanitarios.El Ministerio de la Protección Social y el INVIMA son las únicas instituciones competentes para su divulgación. (Ley 9 de 1979)
FECHA DE NOTIFICACIÓN D M A INICIALES DEL PACIENTE HISTORIACLÍNICA INSTITUCIÓN NIVEL

3.

4.

Se considera que el reporte se encuentra completo y es útil si contiene la siguiente información: DATOS DEL PACIENTE, MEDICAMENTOS SOSPECHOSOS Y OTROS,DESCRIPCIÓN DE LA (S) SOSPECHA(S) DE REACCIÓN (ES) ADVERSA (S) E IDENTIFICACIÓN DEL REPORTANTE. Un análisis de este reporte le será entregado.

1. IDENTIFICACIÓN
ORIGEN (Ciudad – Municipio)

No.IDENTIFICACIÓN

SEXO F M D

EDAD M A

FECHA DE NACIMIENTO (Menores de Edad)

FECHA DE INICIO DE RAMs SOSPECHADA (S) D M A

2. REACCIÓN (ES) ADVERSA (S) A MEDICAMENTOS (RAMs) SOSPECHADA (S) (Encaso de existir otra(s) sospecha(s) de RAMs, por favor escriba la fecha de inicio para cada una)

3. MEDICAMENTOS (Marque con una X el o los medicamentos sospechosos en la columna S)
SMEDICAMENTOS DOSIS / FRECUENCIA/VIA DE ADMINISTRACIÓN INDICACIÓN O MOTIVO DE LA PRESCRIPCIÓN FECHA INICIO FECHA FINALIZACIÓN

4. OTROS DIAGNOSTICOS Y OBSERVACIONES ADICIONALES
(Por ejemplo: registrosanitario, número de lote, fecha de vencimiento, características físicas del producto, peso del paciente, falla renal, falla hepática, embarazo, otros antecedentes del paciente, respuesta al retirodel medicamento, a la reexposición y cualquier otra información que se considere pertinente)

5. IDENTIFICACIÓN DEL REPORTANTE
REPORTANTE PROFESIÓN DIRECCIÓN TELÉFONO O CORREO ELECTRÓNICO...