Reporte Notificacion Egreso MSANTI02 04 03 2015 20 48 20

NOTIFICACIÓN DE EGRESO
Unidad de Emergencia
Fecha: 04-03-2015
Nº de Orden de Servicio: 143038458
DATOS DEL ASEGURADO
Titular: SINDY BERUZKA ALMEIDA FLORES
CédulaIdentidad Titular : V - 18357270
Beneficiario: BERUZKA MABEL SEIJAS ALMEIDA
Cédula Identidad Beneficiario: M - 1835727001
Parentesco: HIJ@
Sexo:F
Edad:0
F. deNacimiento:01-06-2014
DATOS DEL PROVEEDOR
Nombre: POLICLINICA LA ARBOLEDA
R.I.F 297878
Teléfono: 5501811
DATOS DE LA ORDEN DE SERVICIO
Monto Facturado:Bs. 4947.90
Fecha deIngreso: 04-03-2015
Fecha de Egreso: 04-03-2015
Diagnóstico: J22 - INFECCION AGUDA NO ESPECIFICADA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS
INFERIORES
COMPROMISO
Monto: Cuatro milnovecientos cuarenta y siete con 90
Bs: 4947.90
Monto Pagar Paciente:Bs. 0.00
Monto Nota de Credito:Bs. 0.00
El monto señalado en el compromiso fue calculado en base alDocumento No. , de fecha: , por monto
total facturado de: Bs. 4947.90
Se le informa que a fin de dar cumplimiento a la normativa legal vigente, se requiere que toda facturaemitida por la clínica cumpla con lo establecido en la gaceta No. 36.859 del 28/12/99, resolución 320.
En caso de que la factura no cumpla con esta normativa, LACOMPAÑIA no podrá cancelar los
montos autorizados en este documento hasta tanto no sean satisfechos los requisitos indicados en la
norma antes mencionada.
Agradecemos remitirla factura original firmada por el asegurado en señal de conformidad con todos
los soportes o anexos debidamente desglosados acompañados de los informes medicos.
Derequerir mayor informacion puede solicitar a traves del numero 08002268892.
Por Cantv, C.A.

Santiago Gonzalez Maria Yolanda
______________________

Especialista
1/1