Res. 1550 (Presentación De Proyectos De Capacitación En La Pcia. De Buenos Aires)

Corresponde al Expediente Nº 5812-302.873/10
Anexo3

FORMULARIO DE DECLARACIÓN JURADA DE TITULOS, ANTECEDENTES Y
CONSTANCIA DE INSCRIPCIÓN
DECLARACION JURADA

...

DATOS PERSONALESApellido y Nombres:..................................................................................................
Documento de identidad: Tipo :......Número:.....................................................
Lugar de nacimiento:.................................... Fecha:.............................................
DomicilioReal:............................................................................... ....... ..........................
Localidad:.......................................... Partido:......................... Te:..........................
Domicilio en el distritode inscripción:....................................................................

DESEMPEÑO ACTUAL:
Se desempeña en cargo docente
Si la respuesta es afirmativa, indicar Nivel ......... .Establecimiento.....................
..................Distrito................Cargo y/o área en que se
desempeña............... .............
ANTIGÜEDAD TOTAL EN LADOCENCIA:........................AÑOS

TÍTULOS Y ANTECEDENTES VALORADOS POR ARTÍCULO 60 DE LA LEY
10579 Y DECRETOS REGLAMENTARIOS

Evaluado por Listado 108 :
SI

NO (tachar con X lo que no corresponda)

En el Distrito de:.......................................................
TITULO DOCENTE de la especialidad:
Titulo:
Expedido por :
Fecha:

Promedio de egreso:

ANTIGÜEDAD DOCENTE EN EL NIVEL TERCIARIO:(Antigüedad en desempeño efectivo rentado en instituciones del nivel, con
carácter de titular, provisional o suplente, al 31 de diciembre próximo pasado.
Adjunte comprobantes que permitan acreditar laantigüedad, institución y área
de desempeño)
Antigüedad en el nivel terciario: ................. años.......... ...meses....... .....
días.......
Detalle de desempeño:
lnstitución:..........