RESEÑA CLINICA

RESEÑA DE LA HISTORIA CLÍNICA DEL USUARIO



Motivo de consulta
El paciente se comunica con Help consultando por hemorragia digestiva alta (hematemesis)

La vía de ingreso al servicio hospitalario
El día veinticinco de mayo del año dos mil doce, el paciente Carlos Alberto Marín Correa fue encontrado en su domicilio, por Help, con compromiso de conciencia, diaforesis, pálido, nologran obtener presión arterial con pulso casi imperceptible. Usuario se reanima con un litro de voluven mas quinientos cc de suero fisiológico, logrando una presión arterial de 80/40 mmHg y una frecuencia cardiaca de 110 latidos por minuto. Se traslada a servicio de urgencia del hospital Salvador (22 50 hrs), se realiza examen físico general, examen físico segmentario y endoscopia que evidencianhematemesis presente en el paciente
Examen físico general
Estado general: malo
Hidratación: mala
Psiquis: embotado
Piel: pálida
Presión arterial: 87/69
Pulso: 100x´ regular y débil
Temperatura: 36°C
Saturación: 99 % con FIO2 o, 21
Examen físico segmentario
Conjuntivas: pálidas
Nariz: permeable
Cavidad bucal: mucosa deshidratada
Cuello y nuca
Yugular: plana
Observaciones: Vigil,orientado, algo bradipsíquico

Tórax
Ne: signo de pliegue (+)
Corazón: RR sin soplos ruidos apagados
Pulmón: MV normal
Abdomen
Descripción o detalles: RHA (+) sensible en epigastrio
Blumberg (-)
Genitales
Descr : Ne se difiere
Tracto rectal: Ne se difiere
Extremidades
Pulsos bajos simetricos
Edema (-)
Tup (-)

Impresión Diagnóstica

1. HDA
2. Hematemesis
3. Shock hipovolemico
4.Observación de ulcera péptica
5. Tabaquismo activo

Tratamiento realizado en box

Monitorización
Volenización
Evaluación por endoscopia urgencia




Evolución de la situación de salud

Situación actual
Paciente capaz de mantener la atención
Aptitud de controlar la posición del cuerpo y de sus partes en la ejecución de los movimientos requeridos para el inicio y finalización delas operaciones de autocuidado.
Paciente que cumple con la capacidad de razonar
Paciente que posee motivación para su salud y bienestar
Capacidad de tomar decisiones sobre el cuidado de si mismo y de llevar a la práctica estas decisiones.
Capacidades cognitivas, perceptuales, de manipulación, de comunicación, adaptadas a la realización de las operaciones de autocuidado.
Capacidad deordenar acciones o sistemas de acción de autocuidado en relación con las acciones previas y posteriores para el logro final de los objetivos reguladores del autocuidado
Aptitud de realizar de modo coherente las operaciones de autocuidado
Déficit del autocuidado:













VALORACION DE FACTORES CONDICIONANTES BÁSICOS DE SALUD
Antecedentes de salud
Antecedente mórbido:Descripción de patología:
Hematemesis: La hematemesis es la expulsión de sangre con el vómito. La sangre procede del tracto digestivo superior y será diferente si su origen es más o menos profundo. Así será de color rojo intenso si se origina en el esófago o laringe y más oscura y con coágulos si proviene del estómago. Una de las causas más frecuentes de hematemesis de origen gástrico es la gastritiserosiva, por ingesta de medicamentos (AINES). Las causas más frecuentes de hemorragia digestiva alta son: .-Úlcera gástrico duodenal. .- Rotura de varices esófago-gástricas. .- Gastritis o duodenitis erosivas agudas. .- Laceraciones o fisuraciones en la unión del esófago con el estómago (Mallory-Weiss). .- Esofagitis. .- Cáncer gástrico. Otras causas menos frecuentes son: .- Sangre deglutidaprocedentes de la orofaringe .- Enfermedades hematológicas: leucemia o policitemia .- Fístulas aorto-duodenales


al vómito de sangre fresca, coágulos sanguíneos o restos hemáticos oscuros (“posos de café”)
hematemesis
Vómito con sangre fresca, no digerida, normalmente abundante, provocado por una distensión del estómago; por sangre procedente de una hemorragia del estómago, duodeno o del...