Reservas Gastos Medicos

Reserva de Siniestros en Gastos Médicos.

• Concepto General de Reserva-La reserva de una Póliza es el fondo integrado por los activos y primas de las Pólizas vigentes, el cual debería ser suficiente para pagar las obligaciones adquiridas ante los Asegurados, derivadas del Contrato de Seguro celebrado, y de las cuales la más importante son los siniestros futuros ocurridos sobre ellas.

•Tipos de Reserva-Las Reservas se clasifican por su constitución, como sigue:

Reservas sobre Período por Devengar- Las cuales se refieren a la parte de las Primas (de Riesgo) que aun se desconoce si se requerirán para afrontar Siniestros futuros o no conocidos (reportados), y por lo mismo se deben mantener constituidas y resguardadas por la Aseguradora. En Gastos Médicos, esta Reserva se denomina“Reserva para Riesgos en curso”.

Reservas sobre Período Devengado- Corresponden a la constitución de recursos destinados al pago de responsabilidades de la Aseguradora, con motivo de riesgos cubiertos que ya se hayan realizado, o sea Siniestros o pagos a favor de Asegurados o de Prestadores de servicios médicos y otros relacionados. Entre estas destacan las siguientes:

 Reserva de siniestrospendientes (OPC)- Esta es la más importante en una Aseguradora: primero, por su volumen en dinero y, segundo, por la razón de que no existe un método definido para su cálculo, constitución y liberación, ni tampoco se tienen fechas determinadas para realizar las acciones correspondientes. En el mercado asegurador existen prácticas recomendadas y que se mencionan a continuación:

1- Recordar entodo momento que la Reserva de Siniestros tiene una repercusión directa sobre las utilidades de la Aseguradora y, por lo mismo, significa un efecto Fiscal. De aquí que se considere importante la correlación con los principios contables y técnicos, como se menciona a continuación:

a) Registrar la obligación en cuanto se conozca el Siniestro, o sea no dejar Siniestros sin reservar, esperando a quese reciban las facturas o evaluaciones del monto definitivas.

b) Para constituir la Reserva se debe solicitar la mayor información sobre la enfermedad o accidente, el nivel de Hospital y/o de Prestadores de servicios involucrados. Esto se recomienda por la diferencial de costos existente, dado que la Secretaría de Salud no establece precios específicos, ni máximos ni mínimos. Es importanteque el Médico Dictaminador de la Aseguradora sea quien siempre determine los lineamientos a seguir en cada caso.

c) No sobre-reservarse, ya que distorsiona los resultados esperados de la Aseguradora, confunde al Accionista y a los Directivos, y se puede malinterpretar fiscalmente (manejo de Utilidades/impuestos), entre las constituciones y liberaciones de Reserva.

d) Al momento de hacercualquier pago del Siniestro, ya sea parcial o presumiblemente total, se debe ajustar la Reserva: descontando lo pagado y creando una partida adicional, cuando por la evolución del padecimiento y su tratamiento el Médico Dictaminador de la Aseguradora considere que se tendrán que afrontar pagos posteriores que no alcanzará a soportar la Reserva constituida a ese momento.

Pero en todos los casos,el manejo de la reserva debe ser:

1-Se recibe aviso del siniestro:(+) Monto Inicial Constituido (Reserva Inicial, monto evaluado por el Analista de Siniestro y el Médico Dictaminador)

2-Análisis de informes, recibos de Honorarios, Facturas, etc., entregadas a la Compañía Aseguradora, lo que implica un pago a realizarse: Reserva Inicial Constituida – Pago(s) realizados Parciales o pago totaldel reclamo = Nuevo monto de Reserva + Monto adicional que se requiera agregar a la Reserva, por posibles reclamaciones complementarias o gastos futuros a realizar por el asegurado = Nueva Reserva o saldo de la misma.

3- Realizar una nueva evaluación del caso por parte del Analista y del Médico Dictaminador, lo que originará una cancelación del saldo de reserva, o la constitución de algún...