Reseña Historica

Gastos Médicos Solicitud de reembolso de Gastos Médicos Mayores Inicial
Pasos a seguir
1. Este formato debe ser llenado y firmado en su totalidad por el asegurado, con letra de molde. 2. Los documentos a entregar son: • Informe médico por enfermedad o accidente de cada médico tratante. • Identificación oficial del beneficiario del pago. • Copia de los estudios de laboratorio y/o gabinete ointerpretación, cuando se hayan realizado. • Recetas médicas para el reembolso de medicamentos. • Originales de facturas y recibos de honorarios a reembolsar. • Comprobante de domicilio no mayor a tres meses de antigüedad, en caso de no coincidir el domicilio actual con la identificación del IFE. • Para el pago por transferencia electrónica, deberá proporcionar en este formato el nombre del banco,plaza, sucursal, cuenta y clabe interbancaria para el depósito de su reembolso o ingresar copia del estado de cuenta o consulta interbancaria (única ocasión), considerando únicamente como beneficiarios del pago a los asegurados que se encuentren registrados dentro de la póliza. 3. A excepción de los recibos de honorarios médicos, enfermería y/o farmacias, los cuales deben ser facturados a nombre delcontratante o Asegurado de la póliza, los comprobantes originales de gastos deben estar a nombre de AXA Seguros, S.A. de C.V., con R.F.C. ASE931116231, domicilio fiscal en Xola 535, piso 27, colonia del Valle, delegación Benito Juárez, C.P 03100, México, D.F. . 4. Pólizas de colectivo. En caso de ser procedente la reclamación, el titular de la póliza está de acuerdo en que el pago de lareclamación se llevará a cabo mediante la transferencia electrónica a la cuenta bancaria del titular proporcionada por el contratante para la emisión de la póliza.

Datos del paciente
Nombre(s), apellido paterno, apellido materno Fecha de nacimiento No. póliza Nombre o razón social del contratante Día Mes Año Sexo Masculino Femenino CURP o R.F.C. Parentesco con el titular Fecha de alta Día Mes Año

No.certificado del paciente

Causa de la reclamación
Accidente Embarazo Enfermedad Gastos funerarios Renta diaria Muerte accidental Protección efectiva Actualización de información del pago

Antecedentes
¿Ha presentado gastos anteriores por este padecimiento o accidente en ésta u otra compañía? Si su respuesta es afirmativa, indique el número de siniestro Fecha en que ocurrió el accidente oaparición de los primeros síntomas de la enfermedad Indique el tipo de alteraciones y/o síntomas que presentó Fecha en que visitó al médico por esta enfermedad Día Mes Año Indique el diagnóstico motivo de su reclamación Días de estancia desde Día Mes Año hasta Día Mes Año Compañía Día Mes Año Sí No

¿Estuvo hospitalizado? Hospital en el que fue atendido Sí No ¿Actualmente tiene otro seguro degastos médicos? Sí Si es un accidente detalle, ¿cómo y dónde fue?

No

Compañía

Autoridad que tomó conocimiento del accidente (anexar copias del ministerio público) En caso de accidente automovilístco, ¿cuenta con seguro de auto? Nombre de la compañía Sí No Cobertura Suma asegurada No. de póliza

Compañía del tercero

Documentación adjunta
Informe médico del(os) Dr.(es) tratante(s) y/oconsultado(s) Dr.(a) Especialidad Dr.(a) Especialidad Historia(s) clínica(s) Resultados de los siguientes estudios: Orina Sangre Imagenología (radiografía, tomografía, ultrasonido, etc) Contacto por el cual entrega la documentación a AXA: Titular Afectado Agente Tercero Teléfono: 01 Contacto por el cual desea recibir nuestra respuesta: Titular Afectado Agente Tercero Teléfono: 01 Correo electrónico:Correo electrónico: No. cédula No. cédula
SE-026 • NOVIEMBRE 2011

Otros (especifique)

AXA Seguros S.A. de C.V. Xola 535, Piso 27, Del Valle, 03100, México, D.F.

Tels. 5169 1000 • 01 800 900 1292 • www.axa.mx

Documentación adjunta (Continuación)
Comprobantes de pago: Número de recibo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. R.F.C. $ $ $ $ $ $ $ Monto Número de recibo 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. R.F.C. $...