reseña

Actividad: Ruta Agustiniana
Fecha de la salida: 29 de marzo de 2014
Punto de salida:
Destino: Desierto de la Candelaria
Hora de salida: 5:30 a.m.

DATOSPERSONALES DEL ESTUDIANTE
Nombres y Apellidos

Documento de Identidad

Teléfono fijo

Teléfono celular

Código estudiantil

Programa académico

Semestre

Jornada


DATOS DE LOS PADRES DEFAMILIA DEL ESTUDIANTE
Nombre del padre

Teléfono fijo

Teléfono celular

Nombre de la madre

Teléfono fijo

Teléfono celular

Dirección residencia


DATOS DE SALUD DEL ESTUDIANTEHa sufrido de

Seguro médico

Tipo de sangre

Cirugías

Alergias o afectaciones permanentes

¿Recibe tratamiento?

Tipo de tratamiento

¿Se encuentra en estado de embarazo?

SiUsted está en estado de embarazo, ¿Asume la responsabilidad que conlleva el participar en ésta actividad?

DOCUMENTOS Y ANEXOS OBLIGATORIOS
Copia constancia de eps o último recibo de pagoSeguro médico estudiantil
Fotocopia de la cédula o tarjeta de identidad
Fotocopia carné estudiantil vigente
COMPROMISO ESTUDIANTIL
Certifico que he recibido oportunamente información sobre la SalidaPedagógica y me comprometo a cumplir lo establecido en el Reglamento Estudiantil de la UNIVERSITARIA AGUSTINIANA, además de las siguientes condiciones:

1) Regulaciones Internas del Sitio de laVisita (Normatividad, Cronograma, Requisitos)
2) Observar excelente conducta
3) Cumplir con los lineamientos establecidos por el Coordinador del Programa o Docente
Responsable de la Visita4) Cumplir con lo establecido en el Reglamento de Salidas Pedagógicas y de Estudio de la
UNIAGUSTINIANA.




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Firma del estudiante
C.C. oT.I:
PARA ESTUDIANTES MENORES DE EDAD: AUTORIZACIÓN DE PADRES:

Yo, _______________________________________ identificado con número de cédula ________________________, autorizo a mi hijo(a)...