Resoluci N SRT 051 97 Programa Seguridad

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Nºº 5
51
1/
/9
97
7

NOMBRE DE LA EMPRESA:
CONTRATO DE AFILIACIÓN N°:
C.U.I.T. N°:

NOMBRE DE LA OBRA:DIRECCIÓN DE LA OBRA:
FECHA INICIO DE OBRA:
FECHA DE FINALIZACIÓN DE OBRA:

Firma Representante
Empresa
Aclaración

Firma Director de obra
Aclaración

Firma Responsable de
Higiene y Seguridad
AclaraciónMatrícula N°

Firma Representante
SMG ART SA

INDICE

I. DATOS DE LA EMPRESA AFILIADA
II. DATOS DE LA A.R.T.
III. DATOS DEL COMITENTE O CONTRATISTA PRINCIPAL
IV. NOMINA DEL PERSONAL DE LA EMPRESAAFECTADO A LA OBRA
V. FECHA DE CONFECCION DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD
VI. DESCRIPCION DE LA OBRA Y SUS ETAPAS CONSTRUCTIVAS CON FECHAS

PROBABLES DE EJECUCION
VII. ENUMERACION DE LOS RIESGOS GENERALES YESPECIFICOS, PREVISTOS

POR ETAPA DE OBRA
VIII. APROBACION CONFORME EL INC. h), ANEXO I, RESOLUCION SRT N°

51/97
IX. OBSERVACIONES

Firma Representante
Empresa
Aclaración

Firma Director de obraAclaración

Firma Responsable de
Higiene y Seguridad
Aclaración
Matrícula N°

Firma Representante
SMG ART SA

1) DATOS DE LA EMPRESA AFILIADA:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)

Empresa:
Actividad:Domicilio:
Localidad:
Provincia:
Contrato de afiliación:
C.U.I.T.:
C.I.I.U:
T.E.:
E-mail empresa:
Responsable de Higiene y Seguridad:
Teléfono del Responsable de Higiene y Seguridad:
E-mail de Resp. DeHyS:

2) DATOS DE LA A.R.T.:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)

Aseguradora
Domicilio
Localidad
Código Postal
C.U.I.T.
Código de Asegurador
T.E.

:
:
:
:
:
:
:

SMG A.R.T.
Av. Libertador 1068 8º piso - Horario de 9a 16 hs.
Capital Federal
C1112ABN
30710956959
00477
(011) 5239-6880

3) DATOS DEL COMITENTE O CONTRATISTA PRINCIPAL:
a)
b)
c)
d)
e)

Empresa:
Actividad:
Domicilio:
Localidad:
T.E.:

4) NOMINA DELPERSONAL DE LA EMPRESA AFECTADO A LA OBRA:

Nombre y apellido

Firma Representante
Empresa
Aclaración

CUIL

Firma Director de obra
Aclaración

Fecha de alta

Firma Responsable de
Higiene y Seguridad...