resolucion GMM













USO MATRIZ DE
MODULO de resolución




1. Generalidades

El Modelo de Resolución fue creado con objetivos claros, precisos, y encaminados a la mejora de tiempos de respuesta y unificación de criterios en cuanto al dictamen de GMM realizado en casos establecidos. Se divide en tres grandes apartados:

Check List: Se define como aquellas situaciones que deberárevisar en forma obligatoria el médico ó administrador, para poder realizar el dictamen de una manera ordenada, correcta y completa.

Situaciones Administrativas: Incluye la directriz del deber ser en tres situaciones frecuentes, las cuales son: Endosos incomprensibles, Endosos para pagos de complementos y Póliza de grupo no vigente.

Situaciones Médicas: En este apartado, se Incluyen cincocircunstancias generales y frecuentes, donde se establece de forma precisa las acciones a seguir en cada caso particular. Presentada en una forma interactiva para el uso y entendimiento fácil y agradable.

2. Estructura del Modulo de Resolución

A continuación se especifica la funcionabilidad del Modelo de Resolución, con las características, uso y contenido de cada apartado.

A. En laimagen ilustrada se muestra el archivo de Modelo de Resolución, manejado en Excel, donde cada hoja del libro menciona los tópicos tratados, en la parte principal se incluye el Check List y el índice del Modelo de Resolución





B. Se agregan los temas del modelo de Resolución en la primera pestaña.






















C. A continuación se enlistan los nombres de cadapestaña contenida en el Modelo de Resolución:

Check List
Situaciones Administrativas
Más de 2 padecimientos en una misma Hospitalización
Más de 2 equipos médicos
Preexistencia
Técnicas y Tecnologías
Trasplantes
Sobreutilización





Cada pestaña proporciona la información necesaria para cada caso en el que se tenga de referencia. Las cuales describiremos a continuación.


3.Uso del Modulo de Resolución

A. La primera hoja titulada “Check List”, nos proporciona los pasos que debemos seguir en cada uno de los casos, los cuales son los puntos clave para un dictamen de calidad; Es primordial la obtención de esta información ya que al trabajar en estos pasos reducimos el porcentaje de errores al momento de dar una respuesta.




















Acontinuación detallamos cada uno de los pasos:

1. PÓLIZA: Los detalles de la póliza son vitales para un buen dictamen ya que estos normaran la resolución de los casos. Se ejemplifica:

a) Que la póliza este vigente y pagada

b) Que el asegurado que está solicitando el servicio este incluido en la póliza de referencia.

c) Es fundamental la revisión de cada endoso incluido en la pólizapara determinar bajo qué condiciones procederá dicho folio ó siniestro. En caso de tratarse de póliza de grupo; Es crucial revisar los endosos generales del grupo así como los endosos particulares del asegurado de interés


2. ASEGURADO: Es importante vigilar la autenticidad del asegurado, así como evitar los errores por homónimos con el apoyo siempre de la fecha de nacimiento, así facilitamos laubicación. La revisión del asegurado incluye:

a) Las reclamaciones abiertas anteriormente, de esta forma sabremos si abrir nueva reclamación o manejar alguna ya existente, en caso de que el siniestro o trámite actual sea seguimiento de alguna reclamación previa, asegurarse siempre en de la suma asegurada y sus acumulados.

b) Ver si el padecimiento reclamado lo cubre la póliza, valorar laexistencia de cirugías estéticas o alguna otra excusión de póliza.


c) Independientemente de revisar la antigüedad de la póliza, siempre hay que ver la antigüedad del asegurado(a), que está solicitando el servicio; Esto con la finalidad de vigilar el periodo de espera en algunos padecimientos y la forma de cubrir o rechazar padecimientos pre-existentes (que son todas aquellas enfermedades...