Resoluciones

Alumna: Mariela Giselle Chirinos Marichi
Tema: Resolución de la Defensoría del Asegurado (DEFASEG)

CASO 1

1.- Reclamo o Demanda: La asegurada reclama que la compañía de seguros le de cobertura en su póliza de salud, a la enfermedad que padece denominada “dedos en garra”.

2.-Argumentos del rechazo: La compañía se niega a reconocer la cobertura de la enfermedad, aduciendo que es unaenfermedad pre-existente, mencionando que en el año 1997, la asegurada ya había presentado un reclamo por este mismo diagnóstico a la Compañía de Seguros.

3.- Decisión de la defensoría: Que después de revisar la información otorgada, tanto por la asegurada y la compañía de seguros, donde consta que la asegurada esta en la póliza de salud desde el año 1994 al 1999, y sin que aparezca dato alguno dehaber hecho uso de la cobertura por la enfermedad en mención, como preciso la compañía de seguros, se determina lo siguiente:

- Declarar fundado el reclamo de la asegurada en contra de la compañía de seguros por el seguro de salud por el riesgo que aparece denominado “dedos de garra”.
- Disponer que la compañía de seguros cumpla con cancelar a la asegurada el importe que corresponda porlos gastos presentados.

4.- Opinión: Creo que se debió estudiar el caso antes de negarle la cobertura a la asegurada, también observo un mal manejo de la información por parte de la compañía de seguros, al decir que la enfermedad era pre-existente y afirmar que la asegurada había presentado un reclamo por la enfermedad años atrás, lo que se comprobó que no era cierto, por lo tanto la compañíade seguros debe cumplir con lo que dispuso la defensoría, dándole cobertura a la enfermedad y cancelando los gastos que presento la asegurada.

CASO 2

1.- Reclamo o Demanda: La esposa del contratante de una póliza de accidentes personales reclama a la compañía de seguros reconocerla como beneficiaria de la indemnización por que su esposo falleció en un accidente.

2.- Argumentos delrechazo: La compañía de seguros rechaza el reclamo de la esposa del contratante de la póliza, aduciendo que en el certificado de dosaje etílico su esposo da positivo a la prueba con 0,71 g/l, con lo que el siniestro queda sin cobertura dado lo estipulado en la cláusula 12.C de las Condiciones Generales de la Póliza mencionada en la que figuran como riesgos no cubiertos “Los accidentes que se produzcan ensituación de embriaguez”.

3.- Decisión de la defensoría: Después de los estudios de la información otorgada por la compañía de seguros y esposa del contratante donde presenta la copia certificada del dosaje etílico 1995/99 efectuado por la Dirección Nacional de Criminalística de la Policía Nacional cuyo resultado es “Normal”, que si bien en las condiciones de la póliza no se encuentrancubiertos lo accidentes que se produzcan en estado etílico, en este caso no puede ser causa de exclusión de cobertura por que en las circunstancias donde perdió la vida el contratante no puede decirse que por su estado la victima contribuyo al accidente por lo que se determina lo siguiente:

- Declarar fundado el reclamo contra la compañía de seguros
- Disponer que se abone el importe de lasuma asegurada al beneficiario.

4.- Opinión: La compañía de seguros debió hacer una mejor interpretación a la cláusula con respecto a los accidentes que se producen en situación de embriaguez y determinar las circunstancias y verdaderas razones por la que el contratante perdió la vida antes de negarse a la petición de la esposa, también me parece extraño que la esposa y la compañía de seguroshayan presentado las pruebas de dosaje etílico con diferentes resultados, debió investigarse el porque de los resultados diferentes, aunque de alguna manera no hubiera influenciado en el resultado, por que el asegurado, no estaba involucrado directamente o indirectamente en el accidente.

CASO 3

1.- Reclamo o Demanda: El asegurado reclama que la compañía de seguros le pago el valor comercial...