responsabilidad

MANUAL DE DOCUMENTOS
ORGANIZACIÓN CLÍNICA GENERAL DEL NORTE
No DE DOCUMENTO: P-GDC-002
HOJA : 1 DE 9
DILIGENCIAMIENTO Y CONTROL DE LA HISTORIA CLÍNICA

ACTUALIZACIONES
No.

0

1

2
3

FECHA DE
ACTUALIZACIÓN

CAMBIO REALIZADO

Primera emisión de documento para adaptación de formato de acuerdo al
decreto 3374 y se unifica el formato para los servicios de Urgencias yHospitalización.
Primera actualización del documento bajo estándar ISO 9001, para esta
emisión se realizó revisión completa de los procesos existentes en
institución, generando las modificaciones que garantizaran el correcto
diligenciamiento del formato.
Se realiza segunda actualización del documento por modificaciones
efectuadas en los formatos asociados.
Tercera actualización del documento porcambios en el Objetivo,
actualización de documentos relacionados y Responsabilidades.

ELABORO

ULTIMA
ACTUALIZACION
REALIZADA POR

ULTIMA REVISION
REALIZADA POR

APROBO

VIVIAN NÚÑEZ

ANDREA PALOMINO

SANDRA FLOREZ

Procesos y Métodos

Jefe Garantía de la
Calidad

Gerencia

Marzo 13 de 2002

Enero 5 de 2005
Septiembre de 2011

VIGENCIA A PARTIR
DE:

ROSEMARYHERRERA

Procesos y Métodos

Abril 30 de 2001

F-UPM-001-01

Abril 30 de 2001

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ORGANIZACIÓN CLÍNICA GENERAL DEL NORTE
No DE DOCUMENTO: P-GDC-002
HOJA : 2 DE 9
DILIGENCIAMIENTO Y CONTROL DE LA HISTORIA CLÍNICA

OBJETIVO
Garantizar el correcto y completo diligenciamiento del formato de Historia Clínica (sistematizada o
manual), que cumpla con la calidad en lainformación consignada.

ALCANCE
Lo establecido en este documento aplica en las Unidades Funcionales Asistenciales de la Clínica
General del Norte.

DOCUMENTOS DE REFERENCIA O RELACIONADOS
•

P-GDC-001 Diligenciamiento de la Epicrisis

•

P-GDC-003 Diligenciamiento De La Hoja De Evolución

•

P-GDC-004 Diligenciamiento de la Hoja de Interconsulta

•

P-GDC-005 DiligenciamientoDescripción Quirúrgica

•

P-GDC-006 Diligenciamiento Consentimiento Informado

•

P-GDC-007 Diligenciamiento De La Hoja Anestesia

•

P- GDC- 013 Procedimiento de Auditoria a Profesionales

•

Resolución 1995 de 1999

•

Decreto 1011 de 2006

•

Resolución 1043 de 2006 y sus anexos técnicos.

•

Resolución 1445 de 2006 y sus anexos técnicos.

RESPONSABILIDADES
•
-Jefe Garantía de Calidad: Es responsable de:
Velar porque se cumplan los estándares de calidad en el diligenciamiento de la Historia
Clínica, evaluando periódicamente, a través de una muestra aleatoria, las características
contenidas en éstas.

F-UPM-001-01

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No DE DOCUMENTO: P-GDC-002
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DILIGENCIAMIENTO Y CONTROL DELA HISTORIA CLÍNICA

•
-

Garantizar la actualización oportuna del formato cumpliendo con la normatividad vigente.
Gestor Hospitalario de calidad: Es responsable de:
Realizar la revisión de los registros médicos y consignar los resultados en el formato
correspondiente, siguiendo con lo establecido en el plan de auditoria.

-

Realizar la retroalimentación de los hallazgos de auditoriaobtenidos a los Médicos
involucrados en el proceso.

-

Reportar los resultados al Jefe del Departamento de Garantía de la Calidad de acuerdo con
el Cronograma de Auditoría.

•
-

Médicos Generales y Especialistas: Son responsables de:
Diligenciar completa y oportunamente el formato de Historia Clínica sin colocar siglas; en
caso de ser diligenciada manualmente, debe realizarse conletra clara y legible sin
tachones ni enmendaduras. Todo lo demás siguiendo con los establecido en este
documento.

DEFINICIONES
•

Historia Clínica: Es un documento privado obligatorio y sometido a reserva en el cual se
registran cronológicamente las condiciones de salud de una persona, los actos médicos y
demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su...