Resumen Clinico

Tlalnepantla de Baz a 12/04/2010

A QUIEN COREESPONDA

RESUMEN CLINICO

Se trata de paciente femenino Walda Patricia Patiño Cortez de 46 años de edad la cual acude a consulta con su esposos loscuales refieren haber tenido un parto fortuito el día de hoy a las 00:58 hrs en su domicilio, la paciente niega haber tenido control prenatal, niega datos de importancia refiere como antecedentesginecobstericos G1, P1, C0, A0. Refiere que el día de ayer alrededor de las 14:00hrs inicio con trabajo de parto por lo que pensó que era normal y refiere que se creyó que se le pasaría el dolor motivopor el cual no acudió a ningún servicio de salud refiere que alrededor de las 00:30hrs inicia con mecanismo de parto el cual fue asistido en su domicilio por su esposo obteniendo un productomasculino que refieren respiro y lloro inmediatamente al nacer, se corto cordón y se dio paso al alumbramiento. Actualmente a la exploración física encuentro paciente consiente con adecuada coloración ehidratación de tegumentos, cabeza y cuello normal, cardiopulmonar sin alteración, abdomen ligeramente doloroso a la palpación, útero bien involucionado, loquios hemáticos escasos, al tacto cérvixdilatado, extremidades sin edema, llenado capilar inmediato, vitales dentro de parámetro normal. Encuentro a la exploración física del recién nacido paciente activo y reactivo en sueño fisiológico,adecuada coloración e hidratación de tegumentos vitales normales, sin fiebre, fontanelas sin alteración aparente, reflejos primarios conservados, cardiopulmonar normal, abdomen blando depresible no megalias,no doloroso peristalsis presente de características normales, genitourinario acode a edad y genero si n alteración, extremidades sin edema, llenado capilar inmediato, paciente con capurro acorde a39 semanas de gestación, peso de 2540grs, talla de 49cm.

Envió paciente a hospital de zona o centro de salud de correspondencia para continuación de protocolo de nacimiento y expedición de...