resumen clinico


Resumen clínico final

No. De Carnet

Sexo
Masculino
Edad
41 años
Fecha de nacimiento
3 de Diciembre de 1972
Estado de civil
Soltero
Ocupación
Voluntario en INEA
Religión
Se desconoce
Lugar de nacimiento
Estado de México
Residencia actual
Calle 1 Mz. 10 Lote 41
Motivo de consulta“Cesar con el consumo de tabaco”

Paciente masculino de 41 años de edad con apariencia coherente a su edad cronológica, que se presento a la primera entrevista en condiciones de aliño e higiene adecuados y además se encuentra ubicado en las cuatro esferas (tiempo, espacio, persona y circunstancia). Se informa que el paciente Maldonado Ocampo Roberto acude a la clínica contra el tabaquismo DR. RAÚLCISERO SABIDO en Hospital General de México por primera vez a fecha de 19 de Noviembre del 2014 y se inician la evaluación e intervención de su caso. El proceso de evaluación consistió en una entrevista con el paciente para conocer su historia de consumo de tabaco y los factores que podrían intervenir durante el proceso terapéutico.
Historia Familiar
Su familia, actualmente se compone de suhermana mayor Irma y sus dos sobrinos Juan Carlos y Alejandro, el paciente reporta tener cuatro hermanos más, él es el hermano del medio. Cada hermano actualmente vive con sus respectivas parejas y cada uno ha formado familia, él es el único que no se ha casado y por eso vive con una de sus hermanas mayores, el esposo de su hermana mayor falleció. Es por eso que con la hermana que vive tiene unamayor comunicación. El paciente no reporto haber tenido problemas durante su infancia, ni enfermedades heredofamiliares graves.
Durante la sesión de entrevista el paciente reportó que su consumo diario de tabaco oscila entre los 15 a los 25 cigarros diarios y que él y todos sus hermanos también fuman, narra que su primer consumo “fuerte” de tabaco fue cuando su madre falleció, él tenía 17 años.Después de este suceso dejo el cigarro sin necesidad de usar algún método o terapia, su consumo actual comenzó hace aproximadamente cuatro años, comento que este consumo comenzó por la ansiedad que le provocaba saber que uno de sus sobrinos de 18 años de edad iba a tener un hijo. También reporta que él nunca fuma en el día, solamente lo hace por las noches entre las 9 de la noche a las 3 de lamañana.
Las tareas que se le dejaron fueron: su historia de fumador, su autoregistro y, se le brindo psicoeducación sobre llevar a cabo un estilo de vida más saludable junto con la realización de tres comidas al día y dos colaciones entre cada una de ellas, ya que el paciente se salta comidas.
La próxima sesión quedó agendada para el martes 25 de noviembre a las 10:00 am.
Después de estas 1sesiones el paciente se sintió “más tranquilo” y mencionó seguir las tareas al pie de la letra.

Resultado de las pruebas
Pruebas aplicadas
Calificación
Diagnóstico
Fargeström
8
Dependencia alta al tabaco
BDI
19
Depresión moderada
IDARE
101
Ansiedad muy alta
BARRATI
51
Impulsividad normal

Diagnostico Multiaxial
Eje 1 Trastornos clínicos
F.17.2 Dependencia a la nicotina
Eje 2Trastornos de personalidad
Sin Dx.
Eje 3 Enfermedades médicas
Aplazado
Eje 4 Problemas psicosociales
Ansiedad relacionada a la seguridad y el bienestar de sus sobrinos (familiares más cercanos a él







Resumen clínico final

Reza Becerril Susana
No. De Carnet
1996890/13
Sexo
Femenino
Edad55 años
Fecha de nacimiento
27 de Febrero de 1959
Estado de civil
Casada
Ocupación
Jubilada (maestra)
Religión
Se desconoce
Lugar de nacimiento
México, Distrito Federal.
Residencia actual
Av. Vicente Guerrero #27 Col. San Andrés, CP. 76810
Motivo de consulta
Esta canalizada de la clínica contra el dolor

Paciente femenina de 55 años de edad con apariencia coherente a su edad...