RESUMEN DE CAPITIULOS DE FUNDAMENTOS EN SEGURIDAD AL PACIENTE
MAESTRÍA EN ADMINISTRACIÓN Y GESTIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD
CURSO: GESTIÓN DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD
CONTROL DE LECTURA: CAPITULOS: 1, 2, 6, 9 y 13
ALUMNO: JUAN ALBERTO PEREZ TORREZ
DOCENTE: DR. FERNANDO DURAND CONCHA
2014 -
RESUMEN DE CAPITIULOS DE FUNDAMENTOS EN SEGURIDAD AL PACIENTE
Capítulo 1.
Laseguridad del paciente: Entendiendo el problema.
Astolfo franco MD
Capítulo 2.
Reporte de los errores clínicos.
Astolfo Franco MD
Capítulo 6.
Seguridad en la administración de medicamentos.
Silvia H de Bortoli Enf.
Capítulo 9.
Trabajo en equipo de alto desempeño y comunicación efectiva:
Habilidades necesarias para la seguridad del paciente.
Antonio J Reyes MD
Astolfo Franco MDCapítulo 13.
Las victimas del error médico.
Harold Estrada MD
Jose L Sabogal Ing
Capítulo 1
La Seguridad del Paciente: Entendiendo el Problema
Astolfo Franco, MD, FSP
La gran preocupación del mundo entero es que la causa de las muertes por error humano eran significativas aún mayores que a muchos factores que detectamos como accidentes de tránsito entre otros.
Existen fallas enlos procesos clínicos de las instituciones de salud que colocan en riesgo la integridad física y psicológica de los pacientes llegando, incluso en afortunadamente muy pocos casos, a causar la muerte. En algunas ocasiones estas fallas son inadvertidas por el personal de salud favoreciendo que la misma falla se repita en el futuro y posiblemente se repita también el resultado adverso.
En otras,la falla es advertida pero ninguna acción correctiva o preventiva es hecha para evitar su recurrencia, o si se hace, no se verifica el impacto. Las instituciones de salud tienen la obligación ética y moral de desarrollar a su interior programas de mejoramiento continuo de la seguridad clínica de sus actos, buscando disminuir al mínimo posible los errores asociados al acto clínico. El análisiscontínuo y rutinario de los múltiples factores que intervienen en la producción del error, deben ser considerados en el diseño de los procesos para el mejoramiento continuo de la calidad de atención, y debe ser parte integral de una cultura institucional en seguridad del paciente.
El nuevo sistema de salud debe apuntar a:
• Que los pacientes no sufran daño alguno cuando se les intenta hacer elbien
• Que el cuidado de la salud se haga con base en evidencia efectiva
• Que el modelo de atención en salud sea centrado en el paciente
• Que la atención al paciente sea oportuna en el tiempo apropiado
• Que la atención al paciente sea eficiente
• Que la atención sea equitativa
Factores latentes Además de los factores humanos en la génesis del error, existen embebidos en los procesosotros factores que no han sido considerados en el diseño de los mismos y que cuando se alinean con cualquier otro factor situacional llevan a la producción del error. A este fenómeno Reason lo describió en su ya famoso esquema del queso suizo, como aquellos factores latentes relacionados con un proceso determinado y que en cualquier momento, cuando se alinean, pueden llevar a la aparición del error.Se presenta por ejemplo cuando se le coloca un medicamento a un paciente distinto del que debería ser porque ambos pacientes comparten el mismo nombre, o son pacientes gemelos.
Puede suceder también porque el medicamento comparte la misma presentación física con otro totalmente distinto, etc. Aunque parece poco probable que ocurran (por eso es que no son tenidos en cuenta) estos factores sehacen evidentes cuando se realiza el análisis del error que se acaba de presentar y deben ser tenidos en cuenta para el rediseño del proceso que acaba de fallar.
Capítulo 2
El Reporte de los Errores Clínicos
Astolfo Franco, MD, MBA, FSP
Los errores en atención medica son muy frecuentes, el reporte de los eventos adversos asociados a error debe ser una práctica rutinaria en los...
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