Resumen de Clínica Quirúrgica I

1.- Fisiopatología de la apendicitis aguda, fases, evolución clínica, diagnóstico.
Definición.
La inflamación del apéndice cecal se denomina apendicitis aguda. En la edad pediátrica, es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico y de no ser diagnosticada y tratada oportunamente se presentan complicaciones como la perforación del apéndice, la formación de abscesos intraabdominales,peritonitis, sepsis e incluso la muerte; estas son causa de morbimortalidad y de aumento en los costos de atención.
Fisiopatología.
El apéndice es un divertículo cuya longitud oscila entre 4 y 10 centímetros y que se encuentra localizado en la parte inferior del ciego. Su función es desconocida, sin embargo la presencia de tejido linfoide sugiere un papel en el sistema inmune.
La causa fundamentalde la apendicitis aguda es la obstrucción de la luz apendicular que ocasiona aumento en la secreción mucoide, aumento de la presión intraluminal y distensión de la pared lo cual inhibe inicialmente el drenaje venoso y posteriormente el flujo arterial, aparece entonces isquemia y proliferación bacteriana. Finalmente ocurren gangrena y perforación. La obstrucción puede ser generada por un fecalito,un parásito o un cuerpo extraño.
Los gérmenes más comunes encontrados en esta patología son: Escherichia coli, Bacteroides fragilis, Pepto-streptoccocus y Pseudomona.
Tabla 1. Clasificación de la apendicitis aguda.
Fase congestiva o edematosa
- Hiperemia de la pared.
- Congestión vascular de predominio venoso.

Fase supurativa
- Mayor congestión vascular.
- Compromiso venoso y linfático.Aparición de exudado fibrinopurulento.
- Comienza la proliferación bacteriana.

Fase gangrenosa
- Compromiso arterial, venoso y linfático que origina necrosis de la pared del apéndice.
- Gran componente inflamatorio.
- Mayor cantidad de material purulento.
Fase perforada
- La pared apendicular se perfora y libera material purulento y fecal hacia la cavidad abdominal. En la imagen seobserva una apendicitis perforada con un fecalito o apendicolito libre en la cavidad.

Al ocurrir la perforación del apéndice el cuadro clínico puede evolucionar a:
- Peritonitis localizada: colección purulenta periapendicular que se puede extender hacia la gotera cólica derecha o hacia la pelvis. El resto de la cavidad no se encuentra comprometida.
- Peritonitis generalizada: presencia dematerial purulento en toda la cavidad abdominal (interasas, goteras cólicas y espacios subfrénicos).
- Plastrón apendicular: el epiplón y las asas adyacentes envuelven el apéndice perforado para limitar la extensión del proceso inflamatorio y evitar la contaminación de la cavidad abdominal.

Clínica.
El síntoma constante es el dolor abdominal que en la fase inicial se localiza en elepigastrio o la región periumbilical; luego se localiza en la fosa ilíaca derecha. El signo predominante es la irritación peritoneal localizada en el cuadrante inferior derecho, la cual se hace evidente con la percusión suave en dicha zona (micro Blumberg), o en casos menos claros, con el signo de rebote o de Blumberg que se manifiesta al realizar la palpación profunda de la fosa ilíaca derecha ydescompresión súbita, lo cual genera dolor severo; en niños es preferible realizar el microb-Blumberg puesto que el dolor y el temor ocasionan que el signo de rebote (Blumberg) sea poco confiable. También es un hallazgo significativo la defensa muscular involuntaria.
En la Tabla 2 se muestran los porcentajes aproximados de presentación de los signos y síntomas asociados con esta patología.
Tabla 2.Síntomas y signos asociados a la apendicitis aguda.
Síntomas
Signos
Náusea
70%
Irritación peritoneal
95%
Vómito
65%
Defensa abdominal
70%
Estreñimiento
30%
Fiebre
60%
Diarrea
10%
Taquicardia
40%
Síntomas urinarios
5%
Peristaltismo disminuido
15%
Distensión abdominal
5%
Masa abdominal
5%
Diagnóstico
El diagnóstico de la apendicitis se basa en la exploración física y en...