resumen del libro no somos irrompibles.
Páginas: 2 (341 palabras)
Publicado: 1 de abril de 2014
CONSENTIMIENTO INFORMADO
NOMBRE DEL PACIENTE:
Es muy importante que usted participe en su proceso de atención en salud. Para ello, le brindaremos información acabada acerca de la
intervención oprocedimiento a realizar. Le otorgaremos las mayores facilidades a resolver sus dudas y consultas.
Una vez informado, es usted quien, debe decidir si desea someterse a la intervención y/oprocedimiento propuesto.
Nombre de la intervención y/o procedimiento
DECLARACION DE CONSENTIMIENTO (A llenar de puño y letra por el paciente o su representante legal)
YO
por mi mismo / en representacióndel paciente ya individualizado, declaro que he comprendido la información que me ha sido
entregada por el profesional responsable, sobre los objetivos, características y potenciales riesgos de lacirugía y/o procedimiento
propuesto; se me ha permitido realizar preguntas y se han aclarado mis dudas, por lo que manifiesto sentirme satisfecho (a) con la
información recibida.
DECLARO no haberomitido ni alterado datos sobre mi estado de salud, especialmente, en relación, con enfermedades, alergias o
riesgos personales.
DECLARO comprender que, en cualquier momento y sin necesidad de darninguna explicación, puedo revocar (dejar sin efecto) el
consentimiento que ahora presto.
Y EN TALES CONDICIONES, COMPRENDIENDO SU INDICACION Y RIESGOS,
CONSIENTO
NO CONSIENTO
EN QUE SE ME REALICELA CIRUGIA Y/O PROCEDIMIENTO.
Firma y RUT del paciente o Representante Legal
Nombre, Firma y RUT del Médico
En Santiago, a _____ de _______________ de ______________
CLINICA BICENTENARIO -Avda. Libertador Bernardo O´Higgins 4850, Estación Central. Santiago.
Mesa Central: (56-2) 998 3000 - CallCenter: 600 898 3600 - www.clinicabicentenario.cl
CONSENTIMIENTO INFORMADODECLARACION DE REVOCACION (A llenar de puño y letra por el paciente o su representante legal)
YO
por mi mismo / en representación del paciente ya individualizado, dejo constancia de mi decisión de revocar...
NOMBRE DEL PACIENTE:
Es muy importante que usted participe en su proceso de atención en salud. Para ello, le brindaremos información acabada acerca de la
intervención oprocedimiento a realizar. Le otorgaremos las mayores facilidades a resolver sus dudas y consultas.
Una vez informado, es usted quien, debe decidir si desea someterse a la intervención y/oprocedimiento propuesto.
Nombre de la intervención y/o procedimiento
DECLARACION DE CONSENTIMIENTO (A llenar de puño y letra por el paciente o su representante legal)
YO
por mi mismo / en representacióndel paciente ya individualizado, declaro que he comprendido la información que me ha sido
entregada por el profesional responsable, sobre los objetivos, características y potenciales riesgos de lacirugía y/o procedimiento
propuesto; se me ha permitido realizar preguntas y se han aclarado mis dudas, por lo que manifiesto sentirme satisfecho (a) con la
información recibida.
DECLARO no haberomitido ni alterado datos sobre mi estado de salud, especialmente, en relación, con enfermedades, alergias o
riesgos personales.
DECLARO comprender que, en cualquier momento y sin necesidad de darninguna explicación, puedo revocar (dejar sin efecto) el
consentimiento que ahora presto.
Y EN TALES CONDICIONES, COMPRENDIENDO SU INDICACION Y RIESGOS,
CONSIENTO
NO CONSIENTO
EN QUE SE ME REALICELA CIRUGIA Y/O PROCEDIMIENTO.
Firma y RUT del paciente o Representante Legal
Nombre, Firma y RUT del Médico
En Santiago, a _____ de _______________ de ______________
CLINICA BICENTENARIO -Avda. Libertador Bernardo O´Higgins 4850, Estación Central. Santiago.
Mesa Central: (56-2) 998 3000 - CallCenter: 600 898 3600 - www.clinicabicentenario.cl
CONSENTIMIENTO INFORMADODECLARACION DE REVOCACION (A llenar de puño y letra por el paciente o su representante legal)
YO
por mi mismo / en representación del paciente ya individualizado, dejo constancia de mi decisión de revocar...
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