Resumen Nom 168

RESUMEN DE LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO.   INTRODUCCIÓN   Ante la necesidad de criterios homogéneos y únicos para la atención integral de salud del paciente yla importancia de que en un proceso medico-legal el expediente clínico sea un documento objetivo y no se preste a interpretaciono sugestiones, se crea la Norma Oficial Mexicana del expediente clínicocon número 168 para la Secretaría de Salud en 1998.   Esta norma funciona como el instrumento para poder homogeneizar, sistematizar y actualizar el manejo del expediente clínico que contiene unconjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a laintervención de un paciente, y con esto hacer una obligación de todos los médicos, incluídos del sector público, social y privado incluyendo los consultorios el no dificultar el acceso al mismo,redactarlo siempre en términos exactos y completos, y por supuesto, no alterarlos o sustraerlos.   DESARROLLO   Como reglas generales de todo expediente clínico encontramos: 1. Que todo expediente clínico,deberá tener los siguientes datos generales: Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y, en su caso, nombre de la institución a la que pertenece; la razón y denominación social del propietario oconcesionario; nombre, sexo, edad y domicilio del usuario y los demás datos que señalen las disposiciones sanitarias. 2. Todas las notas médicas y reportes a que se encuentren en el expediente clínico yque tengan que ver con el tratamiento del paciente deberán contener: nombre completo del paciente, edad y sexo y, en su caso, número de cama o expediente, así como la fecha, hora, nombre completo y lafirma de quien la elabora. Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado....