reumato

SUPLEMENTO SOCIEDAD PUERTORRIQUEÑA DE ENDOCRINOLOGÍA Y DIABETOLOGÍA (SPED)
Enfermedad de Paget Juvenil:
¿Qué hay de nuevo?

Francisco Nieves Rivera, MD, FAAP
Endocrinólogo Catedrático, Escuela de Medicina, UPR Presidente SPED
La enfermedad de Paget juvenil es una enfermedad rara. También se le conoce como hiperfosfatasemia congénita idiopática, hiperfosfatasia familiar idiopática,hiperfosfatasia hereditaria o hiperostosis cortical deformante juvenil.
Patogénesis
En esencia, la enfermedad de Paget se debe al aumento en la remodelación ósea acelerada que provoca deformidad en el hueso y dolor.1 La forma juvenil de la enfermedad de Paget es diferente a la del adulto. Se hereda de manera autosómica recesiva. El defecto se localiza en el cromosoma 8q24 debido a mutaciones o deleciones delgen TNFRSF11B.2 Como consecuencia de este defecto, la síntesis de osteoprotegerina (OPG, un miembro de de la familia de receptores del factor necrosante en el tejido o TNF), es deficiente (ver figura 1). Bajo condiciones normales, la OPG inhibe la diferenciación del osteoclasto y de esta manera la resorción y remodelación ósea.3

Figura 1: Bajo condiciones normales la osteoproteregina (OPG) actúasirviendo de inhibidor entre el receptor activador del factor nuclear (RANK) y su ligando (RANKL), disminuyendo así la maduración del osteoclasto. Esto se traduce en disminución en la remodelación ósea.
Características clínicas
La enfermedad de Paget juvenil suele verse temprano en la niñez, manifestándose por deformidad ósea con dolor, déficit en el desarrollo, estatura baja, agrandamientoprogresivo de la cabeza, encorvamiento de huesos largos, dificultad en ambular, pectus carinatum (“pecho de paloma”), debilidad muscular y cambio temprano de los dientes.
Además, en asociación a la enfermedad de Pagetjuvenil pueden observarse degeneración en la retina y ceguera, y cólicos renales recurrentes debido a nefrolitiasis con piedras con alto contenido de calcio. Añadido a lo anterior, puedetambién presentarse aneurisma en la carótida interna.
Las complicaciones de la enfermedad de Pagetjuvenil comprenden el sobrellevar el dolor óseo crónico, el desarrollo de fracturas patológicas, desarrollo de quifoescoliosis y protrusión acetabular, sordera sensorineural a consecuencia del crecimiento anormal de los huesos del cráneo, osteoporosis y retraso en el desarrollo motor.4
Pruebasdiagnósticas
Los hallazgos de laboratorio se caracterizan por elevación en niveles séricos de la fosfatasa alcalina y aumento en el nivel de hidroxiprolina en la orina.
Las radiografías suelen mostrar engrosamiento y agrandamiento del hueso.
Opciones terapéuticas
Hasta el presente, las terapias ensayadas incluyen una dieta adecuada y saludable, en particular en lo que respecta al contenido de calcio yvitamina D. Esto debe combinarse con un régimen de actividad física, siempre y cuando esto sea posible. A menudo el dolor es incapacitante y limita la movilidad del paciente. Los bifosfonatos (e.g., pamidronato) han sido utilizados al igual que la calcitonina con reportes de mejoría clínica, documentada por reducción en los niveles de la fosfatasa alcalina y en cambios radiológicos favorables.
Aunque laOPG recombinante sintética ha sido utilizada en adultos con enfermedad de Paget, esta no pudo ser continuada indefinidamente, toda vez que resulta muy inmunogénica.5
Inicios de nuevas alternativas
Por otro lado, el desarrollo de anticuerpos monoclonales, en específico en contra del RANKL (ligando del receptor activador del factor nuclear) ha dado un nuevo giro hacia posibles alternativasterapéuticas para la población afectada con esta enfermedad.
Un caso importante
Recientemente, un grupo de investigadores en Alemania se dio a la tarea de realizar un ensayo terapéutico en un paciente de 8 años de edad con enfermedad de Paget. Trabajó bajo la hipótesis de que la administración de denosumab podría compensar por la pérdida de OPG en la enfermedad de Paget juvenil con la mutación probada...