REVISTA DE ENFERMERIA


REVISTA DE ENFERMERIA










PRESENTADO POR:

GUSTAVO DELGADO
SINEY DE LA CRUZ










PRESENTADO A:

ENF. Fanny Cisneros








UNIVERSIDAD DEL CAUCA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ENFERMERIA III SEMESTRE
Popayán/ mayo/ 2013


INTRODUCCION
El presente documento fue elaborado de acuerdo al modelo de historia clínica de Virginia Henderson. En él se muestran los signos y síntomas quepresenta un paciente en el área de quirúrgicas, además de los procedimientos que fueron realizados por parte del personal de enfermería en el hospital universitario San José.
La presente historia clínica fue elaborada con el fin de poner en práctica los conocimientos aprendidos en el transcurso de este semestre. La interacción paciente-enfermero es muy importante, y la elaboración de este trabajonos ha llevado a fortalecer esta relación.
Se ha llevado a cabo gracias el dialogo que se establece entre el paciente, su acompañante y el estudiante lo cual arroja además de los datos clínicos que tienen relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes, personales y familiares, sus hábitos y todo aquello relacionado con su salud.
















OBJETIVOGENERAL:
Permitir que el estudiante de enfermería de tercer semestre reafirme su conocimiento y ponga en práctica lo aprendido en clase sobre el modelo de historia clínica de Virginia Henderson, examen físico, PAE y plan de alta.


OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Realizar entrevista y examen físico al paciente.

Elaborar historia de salud de enfermería según modelo de Virginia Henderson

Elaborar el procesode atención de enfermería y plan de alta correspondiente.























HISTORIA DE SALUD DE ENFERMERÍA


INFORMACIÓN BÁSICA

Fecha de Valoración: 16 de mayo del 2013

Número de Historia Clínica: 1813263

Nombre del Usuario: JCA

Edad: 80 años

Sexo: masculino

Estado civil: soltero

Religión: Católica

Idioma: Español

Persona Responsable: (Sobrina)

Dirección del Usuario: V/ PuelenjeTeléfono del usuario: 3123359302

Entidad de Salud: Emssanar.


QUEJA DEL SUJETO
QUEJA PRINCIPAL:

“Decaído, no come, somnoliento e intranquilo"




AMPLIACION DE LA QUEJA PRINCIPAL:

Paciente que desde hace 5 días no consume alimentos, somnoliento, con antecedentes de HTA y convulsiones ocasionales Hace 6 meses dejó de caminar como consecuencia de un ACV y depende totalmente de la ayuda de suacompañante.


RESUMEN DE LO ACONTECIDO DESDE EL INGRESO HASTA EL MOMENTO ACTUAL:

Paciente que ingresa servicio de urgencias el 13 de Mayo del 2013 presentando un cuadro febril, anorexia y debilidad. Es valorado por médico general, y es remitido a sala de quirúrgicas, permanece estable y con temperatura controlada y con dieta líquida.
Con diagnóstico médico:

SINDROME FEBRIL
HTA
ACV
DHT
DNTPROBLEMAS FAMILIARES EXISTENTES:

Hipertensión.



VALORACION DE ENFERMERIA BASADO EN VIRGINIA HENDERSON


1. PERCEPCION Y MANEJO DE LA SALUD
La acompañante del paciente refiere que su salud durante el último año ha sido muy regular debido a su dificultad para movilizarse y realizar actividades por sí mismo. Refiere que no fuma, no consume alcohol y ni drogas.
Cuando se enferma, consulta almédico que asiste a la vereda ocasionalmente, y se realiza el control de la presión arterial cada dos meses.
Al examen físico encontramos paciente cuyo aspecto general es delgado, que aparenta la edad que tiene, de estatura media , postura disfuncional, con ausencia de movimientos corporales voluntarios en miembros superior y en miembros inferiores, con lenguaje no comprensible, presentación personalinadecuada.

2. NUTRICION Y METABOLISMO
El paciente normalmente desayuna café con leche, pan y huevo. En el almuerzo: sopa, arroz y ensalada y en la tarde: colada, arroz, perico y carne sudada.
Manifiesta su acompañante que su apetito es bajo, y que ha perdido peso últimamente. Dieta actual: Dieta líquida por vía oral
Talla: 1,56 cm. El paciente presenta labios simétricos, resecos e íntegros;...