RGRL Swiss Medical

Número de C.U.I.T. Del propietario:
Código del Establecimiento:
Código Postal Argentino:

EN CASO DE CONTAR CON DELEGADOS GREMIALES INDIQUE EL Nº DE LEGAJO CONFORME A LA INSCRIPCIÓN EN EL MINISTERIO DE TRABAJO, EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL
(http://www.trabajo.gov.ar/left/sindicales/dnas2/Entidades/Entidades.asp)
Nº LEGAJO DEL GREMIO

NOMBRE DEL GREMIO

EN EL CASO DE ENCOMENDAR TAREAS A CONTRATISTAS,INDICAR EL Nº DE CUIT DEL O LOS MISMOS.

DATO DE LOS PROFESIONALES QUE PRESTAN SERVICIO DE HIGIENE Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO, MEDICINA LABORAL Y RESPONSABLE DE LOS DATOS DEL FORMULARIO.
CARGO
H = Profesional de Higiene y
Seguridad en el Trabajo
M = Profesional de Medicina Laboral
R = Responsable de los datos del
formulario en caso que no sea ninguno
de los profesionales mencionados
anteriormentede Hig. y Seg. o
Medicina Laboral.

REPRESENTACIÓN
REPRESENTANTE LEGAL
PRESIDENTE
VICEPRESIDENTE
GERENTE GENERAL
DIRECTOR GENERAL
ADMINISTRADOR GENERAL
OTRO

DECRETO 351/79: ACTIVIDADES MANUFACTURERAS, COMERCIALES, INDUSTRIALES,
SERVICIOS, COMUNALES Y OTRAS NO VINCULADAS AL AGRO O A LA CONSTRUCCIÓN.

DATOS LABORALES DEL PROFESIONAL Y/O RESPONSABLE DEL FORMULARIO
CUIT/
CUIL/CUIP

NOMBRE
Y APELLIDOCARGO:
H/M/R

REPRESENTACION

PROPIO /
CONTRATADO

TITULO
HABILITANTE

Nº MATRICULA

ENTIDAD QUE OTORGO
EL TITULO HABILITANTE

RESPONSABILIDAD
El que suscribe en el carácter de responsable firmante DECLARA BAJO JURAMENTO que los datos consignados en la presente son correctos y completos, y que esta declaración ha sido confeccionada sin
omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fielexpresión de la verdad.

Firma y Aclaración
del Responsable de Higiene y Seguridad

SWISS MEDICAL ART S.A. | Av. Corrientes 1891 5° Piso | (C1045AAA) Bs. As. Argentina | CUIT: 33-68626286-9 | Código de ART: 00280 | Teléfono: (011) 4346-0400 | www.smgart.com.ar

G0061

Firma y Sello
del Responsable de los Datos Declarados

SWISS MEDICAL ART S.A. | Av. Corrientes 1891 5° Piso | (C1045AAA) Bs. As.Argentina | CUIT: 33-68626286-9 |Código de ART: 00280 | Teléfono: (011) 4346-0400 | www.smgart.com.ar

El presente relevamiento deberá ser completado obligatoriamente en todos sus campos por el empleador o profesional responsable, revistiendo los datos allí consignados carácter de declaración jurada.
El relevamiento deberá ser realizado para cada uno de los establecimientos que disponga la empresa.Para los empleadores cuya actividad se desarrolle en embarcaciones, las mismas serán consideradas como
establecimientos.
En caso de empresas de servicios eventuales, el empleador deberá llenar la declaración jurada en todos los campos correspondientes a su responsabilidad, debiendo consignar por separado el nombre o razón
social y domicilio de los empleadores donde está prestando servicio.
Elpresente relevamiento de estado de cumplimiento de la normativa de salud higiene y seguridad laboral deberá ser actualizado anualmente y presentado ante la ART a la que se encuentre afiliado.

DATOS GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO
Nombre de la Empresa:
CUIT/CUIP Nº:
Domicilio completo:
Localidad:

Provincia:

Nº de Establecimiento:
Actividad Económica - Rev. 3:
Superficie del Establecimiento en metroscuadrados:
Cantidad de Trabajadores en el Establecimiento:
Número Total de Establecimientos:

Número de C.U.I.T del propietario:

Código del Establecimiento:

N° EMPRESAS: CONDICIONES A CUMPLIR
SERVICIO DE HIGIENE Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
1 ¿Dispone del Servicio de Higiene y Seguridad?
2 ¿Cumple con las horas profesionales según decreto 1338/96?
3 ¿Posee documentación actualizada sobre análisisde riesgos y medidas preventivas,
en los puestos de trabajo?
SERVICIO DE MEDICINA DEL TRABAJO
4 ¿Dispone del Servicio de Medicina del Trabajo?
5 ¿Posee documentación actualizada sobre acciones tales como de educación sanitaria,
socorro, vacunación y estudios de ausentismo por morbilidad?
6 ¿Se realizan los exámenes periódicos?
HERRAMIENTAS
7 ¿Las herramientas están en estado de conservación...