Riep

Solicitud Seguro de Autos Vehículos Livianos
1. Información Segundo Asegurado
C.C.

(Diligenciar solamente si aparece en la licencia de tránsito (Tarjeta de Propiedad)) Menor sin IdentificaciónNIT Registro Civil
Segundo Apellido

NUIP Pasaporte

C.E.

Sexo M

F

T.I
Primer Apellido Nombre(s) Completo(s)

Identificación de Extranjeros

N°. Documento

2. Información deBeneficiario
C.C. T.I
Primer Apellido Nombre(s) Completo(s) Primer Apellido Nombre(s) Completo(s) Segundo Apellido

NUIP Pasaporte

C.E.

Menor sin Identificación
Segundo Apellido

NIT RegistroCivil

Sexo M

F

Identificación de Extranjeros

N°. Documento

2.1. Información de Beneficiario Oneroso
C.C. T.I
Primer Apellido Nombre(s) Completo(s)

NUIP Pasaporte

C.E.

Menorsin Identificación
Segundo Apellido

NIT Registro Civil

Sexo M

F

Identificación de Extranjeros

N°. Documento

3. Categoría de Riesgo
Liviano + 12 Años Empresa Liviano ParticularFamiliar
Taxi Servicio Público

Liviano + 12 Años Particular Familiar Liviano Empresa
Liviano Transporte pasajeros/Mercancia

Liviano Diplomático Liviano Servicio Público Taxi Servicio ParticularMotos

4. Zona de Circulación
Antioquia Caldas Meta Valle del Cauca Atlántico Caquetá Nariño Otras Bogotá D.C. Casanare Quindio Bolivar Cauca Risaralda Boyacá Cesar Santander Cundinamarca CórdobaSucre Huila Magdalena Tolima

5. Paquetes
Liviano Particular
Todo Riesgo sin Deducibles Mayor Cuantía
Allianz Seguros S.A.

RCE y Daños de Mayor Cuantía Liviano Público RCE y Daños de MayorCuantía Taxi RCE y Daños de Mayor Cuantía Liviano particular + 12 años
Perdidas Parciales Mayor Cuantia

Sin Hurto

Todo Riesgo sin Deducibles Mayor Cuantía Todo Riesgo sin Deducibles Mayor Cuantía RECy daños mayor cuantia

Perdida Parcial Mayor Cuantia
REC y Perdidas Parciales Daños Mayor Cuantia y RCE

6. Datos del Vehículo Asegurado
Placa Modelo Marca Cod. Fasecolda Clase N°. Motor...