riesgo cardiologico

EVALUACIÓN DEL RIESGO
CARDIOVASCULAR EN CIRUGÍA
NO CARDÍACA
no cardiaca, permite una adecuada utilización de los recursos clínicos,
métodos diagnósticos y medidas de prevención. Este artículo intentará
resumir, en términos generales, el enfoque que podría utilizarse para
lograr esos propósitos.
Diversos algoritmos han sido utilizados con esta finalidad, siendo especialmente
útiles lasguías de la ACC/AHA (1) (Tabla 1) y el Indice de
Riesgo Cardiaco Revisado (IRCR) (2) (Tabla 2).
CAPACIDAD FUNCIONAL Y RIESGO QUIRÚRGICO
Puede cuantificarse en equivalentes metabólicos (METS), que expresan
el requerimiento aeróbico de la actividad física. El consumo energético
necesario para actividades como comer, vestirse, caminar dentro de la
casa, cocinar, va entre 1 y 4 METS. Subir un pisode escaleras con una
bolsa de compras de supermercado, caminar en plano a una velocidad
de 6,4 Km/hr, correr un tramo corto, o jugar golf, representa entre 4 y
10 METS. Nadar, jugar tennis (single), o fútbol, generalmente sobrepasa
los 10 METS.
Los pacientes sin predictores clínicos de riesgo (Tabla 1), o con predictores
menores de riesgo y que tienen una Capacidad funcional de
al menos 4METS, podrían ir a cirugía y ser posteriormente sometidos
a estratificación de riesgo y manejo de los factores de riesgo. Si la
capacidad funcional de estos pacientes fuese menor a 4 METS, y el
riesgo del procedimiento quirúrgico bajo o intermedio, pueden ser
manejados del mismo modo. Por otra parte, si enfrentan una cirugía
de mayor riesgo, deben ser antes evaluados mediante métodos noinvasivos.
El electrocardiograma de esfuerzo es de utilidad, sin embargo en alrededor
de un 40% de los pacientes no es factible de realizar, ya sea
por incapacidad física o bien porque el electrocardiograma de reposo
muestra alteraciones que impiden su adecuada interpretación, tales
como bloqueo de rama izquierda, sobrecarga o hipertrofia ventricular
izquierda, o la presencia de estimulaciónventricular artificial. En esas
situaciones, el estudio de perfusión miocárdica con dipiridamol o el
ecocardiograma de estrés con dobutamina, el primero algo más sensible
y el segundo más específico, tienen valores predictivos positivos
similares (4-20% para perfusión y 7%-23% para eco de estrés) y valores
predictivos negativos también semejantes (96%-100% para perfusión
y 93-100% para eco deestrés). El método a elegir dependerá de
la disponibilidad, de la preferencia del médico, y de las características
del paciente (3, 4).
En el contexto de un bloqueo de rama izquierda, los estudios isotópicos
de perfusión con ejercicio tienen una sensibilidad y especificidad
de 78% y 33% para la detección de isquemia. Aquellos que utilizan
vasodilatadores coronarios como dipiridamol o adenosina,poseen
una sensibilidad de 98% y especificidad de 84%, por lo que deben
preferirse al ejercicio y a la dobutamina en este particular subgrupo
de pacientes.
RIESGO ESPECÍFICO DE LA CIRUGÍA
Dependerá del tipo de cirugía y de la duración e intensidad del estrés
hemodinámica que ésta determine. En las de alto riesgo se incluyen
las cirugías mayores de emergencia, las cirugías vasculares yaquellas
que signifiquen grandes desplazamientos de volumen o importantes
pérdidas sanguíneas. De riesgo intermedio son consideradas la cirugía
de tórax y abdomen, cabeza y cuello, la cirugía ortopédica y la cirugía
prostática. Se estiman de bajo riesgo los procedimientos endoscópicos,
la cirugía de mama y la de cataratas (5) (Tabla 3).
SITUACIONES ESPECÍFICAS FRENTE A PATOLOGÍA CARDIOVASCULARPREVIAMENTE CONOCIDA
1.- Hipertensión arterial
En los estudios prospectivos, la hipertensión arterial no ha demostrado
ser un factor predictor independiente de riesgo de eventos cardiovasculares
en el perioperatorio (6), salvo cuando las cifras de presión
arterial sistólica y diastólica sobrepasan 180 y 110 mm Hg, respectivamente.
En tal caso, es posible obtener un buen control de las...