Riesgo En Construccion
PRESUNTO ACCIDENTE DE TRABAJO
I. INFORMACION GENERAL DE LA EMPRESA
NOMBRE O RAZON SOCIAL :
N° C.C ó NIT :
TELEFONO :
DIRECCION :
DEPARTAMENTO :
MUNICIPIO:
II. INFORMACION DEL CENTRO DE TRABAJO
NOMBRE INSTITUCION EDUCATIVA :
CENTRO EDUCATIVO :
DIRECCION :
TELEFONO :
DEPARTAMENTO :
MUNICIPIO :
III. INFORMACION DEL TRABAJADORACCIDENTADO
APELLIDOS Y NOMBRES :
C.C - T.I - C.E :
EDAD :
N° :
DIRECCION RESIDENCIA:
OCUPACION HABITUAL :
TELEFONO :
SEXO :
F
DEPARTAMENTO :
M
MUNICIPIO :
ANTIGUEDA EN LAOCUPACION ACTUAL :
ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA :
AÑOS
AÑOS
MESES
DIAS
MESES
DIAS
IV. INFORMACION SOBRE EL ACCIDENTE
FECHA :
HORA DEL
DIA
MES
AÑO
ACCIDENTE :
DIADE LA SEMANA EN QUE
( 0 - 23 )
OCURRIO EL ACCIDENTE :
REALIZABA SU LABOR HABITUAL
SI
JORNADA DE TRABAJO :
AL MOMENTO DEL ACCIDENTE? O
N
1-7(1:DOMINGO)
HORAS TRANSCURRIDASDIURNA NOCTURNA EXTRA ANTES DEL ACCIDENTE :
LUGAR DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE
1. DENTRO DE LA EMPRESA
OFICINA - DESPACHOS
ALMACEN - DEPOSITO
TALLER
INSTALACION AL AIRE LIBRE
ESTRUCTURAS
PATIOSDE LABOR
CORREDORES
ESCALERAS
2. FUERA DE LA EMPRESA
COMEDORES Y COCINA
LOCALES DE ASEO
CALLES Y VIAS PUBLICAS
AREAS DE PRODUCCION
TECHOS
BAÑOS
CULTIVOS
DESCONOCIDO
SUPERFICIE DEEXTRACCION LOCALES DE RECREO
SOCAVONES
AREAS DEPORTIVAS
LABORATORIOS
ANDAMIO O GRUA
OTRO
CUAL OTRO?
LESION O DAÑO APARENTE SUFRIDO POR EL TRABAJADOR
SIN LESION APARENTE
QUEMADURACALORICA
CONTUSION CEREBRAL
EFECTO RADIACION
RASPADURA
QUEMADURA QUIMICA
CONGELACION
IONIZANTE
HERIDA
LUMBAGO - DESGARRO
PERDIDA AUDICION
EFECTO RADIACION
ESGUINCE -TORCEDURA
FRACTURA
INSOLACION
NO IONIZANTE
LUXACION
AMPUTACION/ENUCLEACION POLITRAUMATISMO
MUERTE
REACCION ALERGICA
INTOXICACION
OTRO
HERNIAS
CUAL OTRO?
CON QUE SE...
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