riesgos

INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE ACCIDENTES
DE TRABAJO
Fortalecimiento del sistema de
gestión de seguridad, a partir del
aprendizaje de los eventos.

Agenda
8.00 – 8:15 am
8.15 – 9.00 am
9.00 – 9.45
9.45 – 10.00
10.00 – 11.30
11.30 – 12.30
12.30- 1.30
1.30 – 2.15
2.15 – 3.15
3.15 - 3.45
3.45 – 4.15
4.15 – 4.30

Introducción y presentación asistentes.
Concepto Multicausalidad delos accidentes.
Etapas de una investigación y análisis de accidentes (ejercicio).
Descanso
Investigación (4P´s) (ejercicio).
Análisis RCA (primera parte).
Almuerzo
Análisis RCA (segunda parte)
Investigación de un accidente (ejercicio).
Acciones correctivas.
Lecciones aprendidas.
Conclusiones y cierre

REFLEXIONE

No aprender de los errores es falta de inteligencia
organizacional –Personal?
Todo AT debe ser visto y asumido como un síntoma de falla en
algún elemento del sistema productivo que es liderado por el
supervisor.
La investigación ha probado que antes de que un AT ocurra han
sucedido varios incidentes y nadie los notó o investigó o controló.
Cada vez que ocurre un at aumenta la posibilidad de que el próximo
sea más severo.
El análisis de las causas de un ATes un síntoma
inequívoco de que los implicados y en general la
organización aprende.

OBJETIVOS
• Afianzar criterios metodológicos del proceso
de investigación y análisis de accidentes de
trabajo.
• Identificar oportunidades de mejora en el
proceso y convertirlas en planes de acción
efectivos, para mejorar el proceso.

EJERCICIO INICIAL
Cada asistente tiene la misión de diseñar unprocedimiento de
investigación y análisis de accidentes, que será presentado a
equipos de investigación.
Condiciones:
• Debe ser resumido, puede ser un flujograma.
• Debe permitir la identificación clara de los diferentes pasos.
• Debe mencionar los factores clave de éxito y los errores que
se debe evitar a toda costa.
Tiempo: 15 minutos

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E
INCIDENTESDEFINICIÓN
Estrategia de seguridad que permite recoger evidencias y
analizar datos e información, para definir el conjunto de
causas que intervinieron en la ocurrencia de los accidentes, y
posteriormente determinar, analizar y aplicar las acciones
correctivas y preventivas que garanticen que estos eventos no
vuelvan a ocurrir.
Proceso sistemático de determinación y ordenación de causas, hechos osituaciones que generaron o favorecieron la ocurrencia del accidente o incidente,
que se realiza con el objeto de prevenir su repetición, mediante el control de los
riesgos que lo produjeron (Resolución 1401/2007)

El objetivo principal es la determinación de las fallas del
sistema de seguridad y no la búsqueda de “culpables”.

MODELO DE MULTICAUSALIDAD
ADMINISTRACION

PROBLEMASREALES

SINTOMAS
ACONTECIMIENTO
(CONTACTO)

GENTE - PROP.

COMENTARIOS GENERALES
Hay evidencia creciente indicando que cuando menos
el 80% de los errores de las personas involucran
aspectos sobre los cuales solamente la administración
puede hacer algo al respecto. Por lo anterior la gran
mayoría de los comportamientos de los trabajadores,
antes que ser inseguros son riesgosos.

FALTADE CONTROL

El control es una de las cuatro funciones esenciales de la gerencia: Planear,
organizar, liderar-dirigir y controlar.
Existen tres razones comunes para la falta de control:
•Sistemas inadecuados. (los elementos y actividades no son suficientes o son
inadecuadas).
•Estándares inadecuados.(Una causa común de confusión y fracaso son los
estándares que no son suficientementeespecíficos, claros y/o exigentes).
•Cumplimiento inadecuado de los estándares (deficiente medición de la calidad y
cantidad de los esfuerzos del programa).

FALLAS DEL SISTEMA
1.Liderazgo y
Administración.

2. Entrenamiento
de la
administración.

3. Inspecciones
planeadas.

4. Análisis y
procedimientos de
trabajos / tareas.

5. Investigación de
accidentes e
incidentes.

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