Rock

I. PERSONA, GRUPO DE PERSONAS U ORGANIZACIÓN QUE PRESENTAN LA PETICIÓN

Nombre:
Correo Electrónico:

(en caso de tratarse de una entidad no gubernamental, incluir el nombre de surepresentante o representantes legales).

Dirección
Postal:

(NOTA: La Comisión no podrá tramitar su denuncia si no contiene una dirección postal)
Teléfono:

Fax:


¿Desea usted que la CIDHmantenga su identidad en reserva durante el procedimiento?
Yes No

II. NOMBRE Y DATOS DE LA PERSONA O PERSONAS AFECTADAS POR LAS VIOLACIONES A LOS DERECHOS HUMANOS

Nombre:

DirecciónPostal:

Teléfono:

Fax:

Correo Electrónico:


En caso de que la víctima haya fallecido, identificar también a sus familiares cercanos:



III. ESTADO MIEMBRO DE LA OEA CONTRAEL CUAL SE PRESENTA LA DENUNCIA:



IV. HECHOS DENUNCIADOS

Relate los hechos de manera completa y detallada. Especifique el lugar y la fecha en que ocurrieron las violaciones alegadas.Pruebas disponibles

Indique los documentos que puedan probar las violaciones denunciadas (por ejemplo, expedientes judiciales, informes forenses, fotografías, filmaciones, etc.). Si losdocumentos están en su poder, por favor adjunte una copia. NO ADJUNTE ORIGINALES (No es necesario que las copias estén certificadas).


Identifique a los testigos de las violaciones denunciadas. Siesas personas han declarado ante las autoridades judiciales, remita de ser posible, copia del testimonio correspondiente o señale si es posible remitirlo en el futuro. Indique si es necesario que laidentidad de los testigos sea mantenida en reserva.



Identificar a las personas y/o autoridades responsables por los hechos arriba denunciados.



V. DERECHOS HUMANOS VIOLADOS (En caso de serposible, especifique las normas de la Convención Americana o las de otros instrumentos aplicables que considere violadas).




VI. RECURSOS JUDICIALES DESTINADOS A REPARAR LAS CONSECUENCIAS DE...