roma santos b

AUTORIZACION
CONTRATO 04000000305414

FAMILIA 0

FECHA

15/01/2014

OFICINA

SANTIAGO

AUTORIZACIÓN 16646913

NOMBRE DEL AFILIADO: ROMA SANTOS BASORA

PRODUCTO:

P.B.S

ESTADO: APROBADA

DIRECCIÓNAFILIADO:

CASA NO.97

ATENCIÓN:

15/01/2014

ORIGEN: ENFERMEDAD GENERAL

SERVICIO:

ESTUDIOS ESPECIALIZADOS

PLAN:

PBS

PROVEEDOR PSS:

00020 -CENTRO DE RADIOLOGIA
ESPECIALIZADA, S.A

TELEFONO:8095818328

DIAGNÓSTICO:

CÓDIGO
876802

DIRECCIÓN PRESTADOR: C/ BARTOLOME COLON ESQ. TEXAS, SANTIAGO

USUARIO: PS2013

EXAMEN MEDICO GENERAL

PRESTACIÓN

CANTIDAD

XEROMAMOGRAFIA O MAMOGRAFIA, BILATERALTOTAL A PAGAR:

FIRMA Y SELLO DEL PRESTADOR

Fecha:

Día

Mes

Año

MONTO
RECLAMADO RD$

DIFERENCIA
AFILIADO RD$

COBERTURA
DEL PLAN RD$

1

600.00

120.00

480.00

1

600.00

120.00

480.00

FIRMAAFILIADO O PACIENTE

Fecha:

Día

Mes

Año

Por este medio certifico que las respuestas anteriores son correctas y verdaderas a mi mejor conocimiento. Así mismo, autorizo a todos los doctores ocualesquiera
otras personas que me examinaron, a todos los hospitales o cualesquiera otras instituciones, para que suministren información y copias completas de los
documentos relacionados con esta reclamacióna ARS Universal.

NOTA: ADJUNTAR FACTURAS ORIGINALES DE GASTOS Y RESULTADOS DE ESTUDIOS. Esta reclamación debe ser presentada dentro de los próximos 30 días a
partir de la fecha de prestado elservicio. ARS Universal se reserva el derecho de pago después de transcurrido este período.

SERVICIO AL CLIENTE: Tel. 809-544-7111 | Fax 809-544-7161 | E-mail: servicioalcliente@universal.com.do ·Autorizaciones 24 horas: Santo Domingo:
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