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Modelo de Historias Clínica de Demencia
Historia Clínica de Evaluación del Deterioro Cognitivo:
Fecha de realización:
No Historia Clínica:
Nombres y Apellidos:
Fecha de nacimiento

No deTeléfono:

Dirección particular:
Edad:
Sexo:
Raza: Negro mestizo Blanco
Zona Rural:

Urbana:

Nivel de escolaridad:Analfabeto…........................................................................................
Primaria.…............................................................................................Secundaria...........................................................................................
Preparatoria (Preuniversitario)..........................................................Normal.….............................................................................................
Profesional (Universitario)..................................................................
Estado Civil actual:
Soltero (nunca se ha casado)….………………………
Acompañado (uniónlibre)…….…………………………
Casado (casado legalmente)…..…………………………
Viudo
(estuvo
casado
o
acompañado
y
su
cónyuge
falleció)…………………...
Divorciado/Separado (estuvo casado o acompañado y la relaciónterminó)…….
Interrogatorio:
o Historia de la enfermedad actual:
Inicio del deterioro cognitivo: brusco, insidioso, No precisa.
Curso de la enfermedad: insidioso y/o progresivo, fluctuante, escalonado.Tiempo de evolución: 2 años
No precisa.
Antecedentes familiares (familiares de 1 y 2 grado: padres, hermanos): síndrome
demencial. Down. Orden de nacimiento en la fratría.
AntecedentesPersonales: traumatismo cráneo, enfermedad cardíaca enfer. Hepática o
renal crónica; sindr. de mala absorción; diabetes mellitus; trastornos tiroideos;
depresión; enf cerebrovascular; HTA; hiperlipemias,cáncer. Edad Menarquia y
menopausia (especificar si quirúrgica). Otras:
Estilo de Vida: consumo de alcohol, tabaco; sedentarismo o hiperactividad.
Valoración Nutricional: IMC
Historia...