Sacroilitis





FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

SECCIÓN DE PREGRADO




HISTORIA CLÍNICA
INFECTOLOGÍA




ALUMNOS:
FLORES MORÁN, MARIE SOLANGE

PROFESOR:
DR. HERCILLA



5TO AÑO

HOSPITAL SABOGAL

LIMA – PERÚ

2014

HISTORIA CLÍNICA
I. ECTOSCOPIA: Paciente con facies adolorida
II. ANAMNESIS
Tipo de anamnesis
Directa
Calidad de informaciónConfiable
1. Filiación
Nombre
Elena Orejón Allende
Edad
49 años
Sexo
Femenino
Raza
Mestiza
Ocupación
Ama de casa
Religión
Cristiana católica
Idioma
Español
Estado civil
Separada
Grado de instrucción
Secundaria completa
Grupo sanguíneo
Diferido
Lugar de nacimiento
Lima
Lugar de procedencia
Callao
Fecha de H.C:
14/03/14 hora: 10:15 am
Modo de ingresoEmergencia
Fecha de ingreso
06/03/14
Pabellón - Cama
Pabellón de Infectología – Cama 302 - B
2. Enfermedad Actual
Tiempo de enfermedad
3 días
Episodio actual
3 años
Inicio:
Abrupto
Síntomas principales
Dolor lumbar, nauseas, SAT
Curso de la enfermedad:
Insidioso
Evolución Cronológica de los síntomas

Paciente VIH positiva, refiere que 5 días antes del ingreso inicia sensaciónde alza térmica asociado a náuseas y vómitos de contenido alimenticio; y malestar general mientras realizaba sus labores del hogar, al día siguiente inicia dolor lumbar 9/10 que se irradiaba a la zona pélvica sin predominancia derecha o izquierda, aumentaba con movimientos y que no calmaba con ninguna pastilla, sólo en decúbito dorsal pasivo. Por persistencia de los síntomas acude al HospitalSabogal por emergencia y es hospitalizada

Menciona que es consumidora frecuente de queso y lácteos no pasteurizados

Episodio anterior: desde hace 3 años tenía dolor ocasionales en la espalda, que remitían con Panadol

3. Funciones Biológicas : FRECUENCIA, CANTIDAD, TIEMPO
Apetito
Conservado
Sed
Conservada
Sueño
Conservado
Orina
3 a 4 veces al día, volumen no cuantificado perorefiere ser normal
Deposiciones
Última deposición el día doce al medio día, poca cantidad, ligeramente blanda
Variación en el peso
Sin variación
4. Revisión Amnésica de Aparatos y Sistemas
Cabeza
Cefalea
Pérdida de cabello


Ojos
Pérdida de visión
Cambios en la agudeza visual
Visión borrosa
Fotofobia

Dolor
Secreción ocular
Ausencia de lagrimas

Nariz
OlfacciónSecreción
Epistaxis


Obstrucción
Prurito
Estornudos frecuentes

Oídos
Perdida de la agudeza auditiva
Tinitus
Vertido
Secreciones
Boca
Trastornos del gusto



Faringe Laringe
Dolor de garganta
Trastornos de deglución
Voz ronca

Cuello
Dolor
Rigidez


Aparato Respiratorio
Tos
Expectoración
Hemoptisis
Disnea al reposo

Ortopnea



Aparato CardiovascularPalpitaciones
Disnea de esfuerzo, en reposo
Dolor precordial
Dolor retroesternal tipo opresivo intensidad 10/10

Cianosis
Claudicación


Aparato Gastrointestinal
Anorexia
Intolerancia al alimento
Disfagia
Pirosis

Regurgitacion
Pesadez
Distención abdominal
Diarrea

Constipación
Nauseas
Vómitos
Melena
Aparto urinario
Trastornos en el volumen de orina
Incontinenciaurinaria
Disuria
Orina de noche

Hematuria
Cambio en el color
Presencia de sedimento
Dolor lumbar
Neuro-psiquiatrico
Mareo
Perdida de la conciencia
Parestesia
Adormecimiento

Incoordinación
convulsiones
Trastornos de la palabra
Inestabilidad emocional
Aparato Locomotor
Dolor de espalda
Rigidez
Debilidad muscular
Dolor articular
Piel y Anexos
Erupciones
Prurito
Cambios en lacoloración


Seborrea
Caída del vello
Aumento de la vellosidad


Fragilidad en las uñas
OTRAS: lesiones excoriadas, pápulas y costras en la espalda superior


Sistema linfático
Síntomas inflamatorios



Mamas
Dolor

Otros






5. Antecedentes
a. Personales
i. Generales
Vivienda
Habitaciones: 3
Material: ladrillo y cemento
Número de personas
5 personas...